КОНКУРС «Опыт клинического применения флеботоника Венарус® в терапии ХВН и для профилактики осложнений»


Клинический случай 7

Применение препарата Венарус в комплексном лечении
пациентов с тромбозом вен верхних конечностей

Мамедов Руслан Эльдарович
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина», Москва
e-mail:

Абстракт

Пациент Л., 45 лет, мужчина, русский, вес 89 кг, рост 182 см. Диагноз: посттромботическая болезнь левой верхней конечности, отечная форма. Пациенту было выполнено рентген-хирургическое лечение – баллонная ангиопластика, с хорошим ангиографическим результатом. В послеоперационном периоде назначена консервативная терапия с применением антикоагулянтов, флеботропных препаратов (Венарус) и компрессионного трикотажа.

Вступление

Примерно 10% всех случаев тромбоза глубоких вен связаны с верхними конечностями [1-3].

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей становиться все более распространенной клинической проблемой из-за растущего числа имплантаций кардиостимуляторов и использования центральных венозных катетеров в клинической практике. Все тромбозы глубоких вен верхних конечностей можно разделить по этиологии на две группы: первичные и вторичные. К первичным относятся идиопатические, «тромбоз усилия», синдром Педжета-Шреттера и синдром выхода из грудной клетки. Вторичные включают в себя катетер-ассоциированные, опухолевые, операционные или травматические. Наиболее распространенными являются вторичные – около 80% случаев тромбоза глубоких вен верхних конечностей [4].Осложнения тромбоза глубоких вен верхних конечностей менее распространены по сравнению с осложнениями тромбоза вен нижних конечностей. Так, тромбоэмболия легочной артерии возникает в 6% случаев при тромбозе верхних конечностей [2, 5] и до 32% – при тромбозе нижних конечностей [6, 7]; рецидив тромбоза глубоких вен в течение 12 месяцев – от 2% до 5% верхние конечности [2, 8, 9] и 10% нижние конечности [10]; посттромботический синдром – 5% верхние конечности [11] и до 56% нижние конечности [12].

Посттромботический синдром является хроническим, инвалидизирующим осложнением тромбоза глубоких вен и снижает качество жизни пациента. Однако малоизвестно, что посттромботический синдром развивается после тромбоза глубоких вен верхних конечностей и также приводит к существенному снижению качества жизни пациента, особенно если развитие заболевания произошло в доминирующей руке. На данный момент не существует «золотого стандарта» диагностики посттромботического синдрома (ПТС) верхних конечностей.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Клинико-демографические данные: пациент Л., 45 лет, мужчина, русский, вес 89 кг, рост 182 см. В анамнезе: аппендэктомия в 1991 году. Семейный анамнез (со слов): отец – страдал варикозной болезнью, мать – страдала гипертонической болезнью. Аллергические реакции – отрицает. Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя в умеренных количествах. Условия труда и быта: удовлетворительные, работает менеджером по продажам.

Клиническое наблюдение

Симптомы и проявления болезни

Пациент Л., 45 лет, поступил 10.04.2016 в хирургическое отделение ГКБ им. Е.О. Мухина г. Москвы с жалобами на отек левой руки в течение нескольких месяцев, ноющие боли в левой руке, возникающие при физической нагрузке, появление видимых расширенных подкожных вен на левой половине грудной клетки в течение 4 месяцев.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 82 уд. в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Status localis: левая верхняя конечность обычной окраски, на коже ясно отпечатывается след от часов. По сравнению с контрлатеральной конечностью отек предплечья 1,5 см, плеча 2 см. На передней поверхности грудной клетки слева видимые расширенные подкожные вены (по сравнению с правой поверхностью грудной клетки). Пульсация на периферических артериях рук сохранена, симметричная.

Проведенные диагностические процедуры

У пациента на руках были следующие результаты исследований:

УЗДГ вен верхних конечностей от 20.12.2015: окклюзивный тромбоз плечевой и подмышечной вен.

Рентгенография органов грудной клетки 20.12.2015: без патологии, добавочного шейного ребра нет.

Генетический профиль на тромбофилии (14.01.2016): значимых генетических мутаций не выявлено.

При поступлении были выполнены следующие исследования:

УЗДГ вен верхних конечностей 11.04.2016: УЗ признаки перенесенного тромбоза плечевой, подмышечной и подключичных вен. Отмечается реканализация плечевой и подмышечной вен до 60%,подключичной – до 40%.

Консультация терапевта от 11.04.2016: гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст. риск 2. Даны назначения и рекомендации.

Предварительный диагноз:
Посттромботическая болезнь левой верхней конечности.

Все последующие диагнозы:
Посттромботическая болезнь левой верхней конечности, отечная форма.

Фармакологическое лечение

  1. Ксарелто по 20 мг
  2. Компрессионный трикотаж 2 класса компрессии в дневное время
  3. Контроль АД

Ввиду сохраняющегося болевого синдрома при физической нагрузке, появления и увеличения количества коллатеральных вен, медленной реканализации подключичной вены показано выполнение флебографии левой верхней конечности с возможностью выполнения баллонной ангиопластики.

Хирургические вмешательства

Флебография левой верхней конечности 13.04.2016: под местной анестезией пунктирована v. Basilica, установлен интродьюсер 6F. С использованием диагностического катетера выполнена восходящая флебография. Выявлено посттромботическое сужение просвета подключичной вены до 3-4 мм, подмышечной – до 2 мм, плечевой – до 5 мм, выраженная коллатеральная венозная сеть области плеча с переходом на переднюю поверхность грудной клетки слева.

Интраоперационно принято решение о выполнении реканализации и баллонной ангиопластике подключичной и подмышечной вен баллонным катетером «Mustang 8,0×100 мм» Boston Scientific. В ходе выполнения баллонной ангиопластики подключичной вены пациент отмечал появление болей в зоне операции. Введение наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов не потребовалось, боли купировались самостоятельно после сдувания баллонного катетера. После выполнения баллонной ангиопластики получен хороший ангиографический результат: отмечено увеличение просвета подключичной вены до 10 мм.

Исход

14.04.2016 на первые сутки после оперативного вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

  1. Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев
  2. Венарус 2 таб. 1 раз в день 2 месяца
  3. Ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии в дневное время
  4. Контрольный осмотр через 2 недели

Для ускорения регресса отечного синдрома в состав комплексной терапии был включен препарат Венарус, обладающий необходимым действием на венозный отек.

На контрольном осмотре через 2 недели (28.04.2016) пациент отмечает отсутствие болей при физической нагрузке, отсутствие отечности левой верхней конечности и уменьшение количества видимых расширенных вен на передней поверхности грудной клетки слева и на левом плече. Назначен контрольный осмотр через 2 месяца с выполнением УЗДГ вен верхних конечностей.

Дискуссия

Современный многопрофильный подход к лечению тромбоза глубоких вен верхних конечностей направлен на несколько целей: предотвращение дальнейшего тромбообразования и посттромботического синдрома. Стратегии включают в себя антикоагулянтную терапию, тромболизис, эндоваскулярные вмешательства и хирургические операции. Пациенты с легкой симптоматикой лечатся с использованием антикоагулянтной и компрессионной терапии. Пациенты с выраженным отеком или функциональным нарушением руки нуждаются в проведении хирургических и эндоваскулярных вмешательств.

В данном клиническом случае пациент не имеет чрезмерно развитой мускулатуры верхнего плечевого пояса, тромбоз усилия развился в ходе первых физических тренировок, у пациента нет добавочного шейного ребра, что исключает необходимость хирургической коррекции. С учетом клинической картины ПТБ и болевого синдрома было принято решение о выполнении флебографии с последующей ангиопластикой проксимального отдела подключичной вены.

Вывод

Пациенты с посттромботической болезнью верхних конечностей требуют индивидуальной диагностики, комплексного терапевтического или хирургического лечения и динамического наблюдения.

Список литературы

  1. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004; 110: 1605-11.
  2. Muoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with upperextremity deep vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest 2008; 133: 143-8.
  3. Isma N, Svensson PJ, Gotts.ter A, Lindblad B. Upper extremity deep venous thrombosis in the population-based Malm. Thrombophilia Study (MATS): epidemiology, risk factors, recurrence risk, and mortality. Thromb Res 2010; 125(6): e335-e338.
  4. Sajid MS, Ahmed N, Desai M, Baker D, Hamilton G. Upper limb deep vein thrombosis: a literature review to streamline the protocol for management. Acta Haematol 2007; 118: 10-8.
  5. Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 779-87.
  6. Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Risk factors associated with symptomatic pulmonary embolism in a large cohort of deep vein thrombosis patients. Thromb Haemost 2005; 93: 494-8.
  7. Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123: 426-31.
  8. Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR, Doggen CJ. Recurrent thrombosis and survival after a first venous thrombosis of the upper extremity. Circulation 2008; 118: 1366-72.
  9. Martinelli I, Battaglioli T, Bucciarelli P, Passamonti SM, Mannucci PM. Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities. Circulation 2004; 110: 566-70.
  10. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Predictors of recurrence after deepvein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000; 160: 761-8.
  11. Elman EE, Kahn SR. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults: a systematic review. Thromb Res 2006; 117: 609-14.
  12. Schulman S, Lindmarker P, Holmstrom M, et al. Post-thrombotic syndrome, recurrence, and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months. J Thromb Haemost 2006; 4: 734-42.

Комментарии к статье

Рейтинг статьи:

4.4/5  (10 оценок)


Гость (31-05-16, 14:58)

Отлично!

Гость (31-05-16, 15:51)

Профессионально!

Гость (31-05-16, 15:51)

Понравилось подробное, четко структурированное описание клинического случая. Информация была полезной.

Гость (31-05-16, 16:35)

один из первых случаев ренгенхирургического лечения ПТБ верхней конечности

Гость (31-05-16, 18:35)

Очень обстоятельный, комплексный подход. - Особенно в части хирургического лечения и консервативной терапии.
Спасибо! Впечатляет.

Гость (31-05-16, 18:38)

Отлично!

Гость (31-05-16, 19:13)

Хороший клинический случай! Подробно, конкретно и по делу все написана!

Гость (31-05-16, 20:46)

Хороший клинический случай. Прекрасное, подробное описание.

Гость (01-06-16, 08:19)

Отличная статья!

Гость (01-06-16, 13:07)

Хороший результат рентгенэндоваскулярной хирургии. Обоснованное назначение препарата

Гость (01-06-16, 19:49)

Толково написано

Гость (01-06-16, 21:27)

Ангиопластика посттромботических венозных стенозов на фоне адекватной антикоагулянтной и ангиопротекторной терапии эффективный и прогрессивнвй метод реконструктвной флебологии

Гость (06-06-16, 13:14)

Отличная статья!

Гость (06-06-16, 14:33)

Ангиопластика посттромботических венозных стенозов на фоне адекватной антикоагулянтной и ангиопротекторной терапии эффективный и прогрессивный метод реконструктивной флебологии

Гость (13-06-16, 19:58)

Отличная статья!

Оставьте свой комментарий:

Оценка статьи:


Ваше имя*
Эл.почта*
Комментарий*
Введите код: 
Картинка с кодом Обновить картинку
Прослушать код
Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»