В помощь практическому врачу

Лечение повторного расслоения аорты типа А при помощи имплантации системы Djumbodis: действительно ли полностью эндоваскулярное лечение становится реальностью?

Gabriele Iannelli, MD1; Luigi Di Tommaso, MD1; Plinio Cirillo, MD, PhD2; Raffaele Smimmo, MD1; Federico Piscione, MD2; and Carlo Vosa, MD1

Departments of 1Cardiac Surgery and 2Cardiology, University of Naples "Federico II", Naples, Italy

Цели: Оценить полезность нового трансфеморального устройства для предотвращения основных осложнений, связанных с резидуальным расслоения типа А после замены восходящей аорты.

Клинические наблюдения: Трое мужчин (в возрасте 60, 61 и 72 года), с резидуальным расслоением аорты типа А после замены восходящей аорты через 1, 4 и 5 лет соответственно, были пролечены с помощью Djumbodis Dissecction System. Резидуальное расслоение возникло в области дистального анастомоза сосудистого протеза и распространялось на дугу. Djumbodis Dissecction System – не покрытый тканью стальной стент, выпускается трех видов длины (40, 90 и 140 мм), размещенный на катетере с баллоном низкого давления (0,3 бар). Ячейки стента достаточно велики для того, чтобы воссоединить слои аорты без окклюзии основных жизненно важных ее ветвей. Стент имплантируется через бедренную артерию с помощью жесткого проводника для закрытия ложного просвета. Через один год после вмешательства во всех клинических наблюдениях было зарегистрировано удовлетворительное ремоделирование аорты.

Заключение: Djumbodis Dissecction System может являться полностью рентгенэндоваскулярным методом, способным заменить открытое хирургическое вмешательство при резидуальном расслоении аорты типа А. Необходимо большее количество и более длительные сроки наблюдения.


Острое расслоение аорты типа А (ОРA) остается одним из наиболее серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с летальностью около 50% в течение первых 48 часов [1]. Хирургическое лечение ОРA основывается на следующих 3 этапах:

  1. обеспечить сердечно-легочный обход для предотвращения мальперфузии;
  2. сохранить аортальный клапан, насколько это возможно;
  3. замена расслоенной восходящей аорты.

Хотя послеоперационные результаты при остром заболевании заметно улучшились, в последнем докладе Международного регистра по изучению острого расслоения аорты не отмечалось снижения стабильно высокой госпитальной летальности [1,2]. К сожалению, выживаемость после операции не гарантирует свободу от последующих осложнений, поскольку в большинстве случаев дистальный разрыв интимы не может быть купирован и у пациента часто сохраняется ложный просвет, приводя к прогрессированию дилатации аорты и ее разрыву [3].

Проблема заключается в том, что у пациентов после замены восходящей аорты по поводу расслоения типа А при перфузии дистального ложного просвета резидуальное расслоение встречается с частотой от 50% до 100% наблюдений [1-3]. Последствия существующего или вновь развившегося расслоения дистальной аорты часто фатальны и требуют реоперации, сопровождающейся большим числом осложнений и летальных исходов, чем при первичном хирургическом вмешательстве [3]. Много попыток было предпринято с тем, чтобы достичь полностью рентгенэндоваскулярного лечения резидуального ОРА, но, несмотря на все усилия, на сегодняшний день имеется только небольшое количество изолированных клинических наблюдений у избранных пациентов с неудовлетворительными клиническими исходами [4].

В настоящей работе описаны 3 пациента с резидуальным ОРА, имевшим место после замены восходящего отдела аорты и успешно излеченных при помощи Djumbodis Dissecction System, что позволило избежать большинства осложнений повторной открытой операции с использованием циркуляторного ареста.

Djumbodis Dissecction System

Рис.1. (А) Ячеистая структура Djumbodis Dissecction System и (В) раскрытие стента. (С) Раздувание баллона на уровне дуги аорты с временной приостановкой кровотока по брахеоцефальным сосудам.

Клинические наблюдения

Djumbodis Dissecction System (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) – не покрытый тканью стальной стент, специально разработанный и одобренный для лечения расслоения аорты. Выпускается трех видов длины: 40, 90 и 140 мм. Стент размещен на катетере с баллоном низкого давления (0,3 бар), длина катетера составляет 70 или 120 см. Стент Djumbodis имеет достаточно большие ячейки (рис.1А), а податливость баллона позволяет стенту соответствовать анатомическому строению аорты, таким образом, слои аорты воссоединяются без окклюзии ветвей аорты (рис.1В).

С 1 мая по 30 июня 2009 г. устройство было применено у троих пациентов (в возрасте 60, 61 и 72 года) с резидуальным расслоением типа А, которое возникло в дистальном анастомозе сосудистого протеза после замены восходящей аорты. Расслоение распространялось на дугу аорты во всех случаях. Пациент 60 лет (рис.2А) имел изолированное резидуальное ОРА; у второго пациент имело место предшествующее эндоваскулярное вмешательство на аорте (TEVAR) через два года после замены восходящей аорты по поводу ОРА, не связанного с предшествующим TEVAR; и у третьего пациента (рис.4А) имело место выраженное резидуальное ОРА, осложненное клиническими проявлениями мальперфузии. Замена восходящей аорты открытым хирургическим доступом была выполнена за 1, 4 и 5 лет до этого соответственно. К моменту выполнения данного вмешательства диаметр дуги аорты составлял 49, 53 и 47 мм соответственно, что составило увеличение на 7, 8 и 6 мм соответственно за последний год.

Рассматривались различные хирургические стратегии: (1) стандартная повторная операция с глубоким циркуляторным арестом; (2) гибридное лечение, состоящее из предварительной реваскуляризации супра-аортальных сосудов из повторной стернотомии с последующим TEVAR; и (3) полностью эндоваскулярный доступ с доставкой Djumbodis Dissecction System через бедренную артерию. После длительной дискуссии, в связи с высоким риском кровотечения и неврологических осложнений, обусловленных открытым вмешательством, была избрана стратегия номер три.

Пациент 1

Рис.2. Пациент 1: (А) На КТ показано резидуальное расслоение типа А (стрелка) после операции.
(В) На КТ через 12 месяцев определяется закрытие ложного просвета при помощи Djumbodis Dissecction System с ремоделированием грудной аорты и сохранением кровотока по брахеоцефальным сосудам.

Пациент 2

Рис.3. Пациент 2: (А) На КТ определяется расслоение дуги аорты (стрелка) с вовлечением устья брахеоцефального ствола. Определяется стент-графт, ранее имплантированный в нисходящую аорту.
(В) На КТ через 12 месяцев показано закрытие Djumbodis Dissecction System ложного просвета.
(С) 3-мерная реконструкция перекрытия Djumbodis Dissecction System стент-графта.

Пациент 3

Рис.4. Пациент 3: (А) Выраженное расслоение дуги аорты (стрелка) с вовлечением нисходящей грудной аорты на всем протяжении. (В) На КТ через 12 месяцев показано перекрытие Djumbodis Dissecction System сосудистого протеза (стрелка) и перекрытие 2 стент-графтов Valiant для лечения резидуального дистального расслоения. (С) Трехмерная реконструкция перекрытия Djumbodis Dissecction System стент-графта Valiant.

Техника

Вмешательство производилась под общей анастезией с мониторингом через лучевую артерию и измерением центрального венозного давления смешанной бригадой, состоящей из кардиологов и кардиохирургов в операционной, оборудованной флюороскопией (OEC 9900; GE healthcare, Chalfont St Giles, UK). После выделения бедренной артерии хирургическим способом произведена системная гепаринизация (70 ед/кг) которая обычно назначается для того, чтобы достичь показателей активированного времени свертывания > 200 секунд. Очень жесткий 0,035 мм проводник Landerquist (Cook, Bloomington, IN, USA) был установлен на уровне аортального клапана, затем 85-сантиметровая система доставки (LeMaitre Vascular, Inc., Burlington, MA, USA) была введена за дистальный конец сосудистого протеза восходящей аорты. Произведена ангиография для определения маркеров проксимальной зоны посадки для того, чтобы перекрыть старый протез новым стентом. Djumbodis Dissecction System была введена внутрь сосудистого протеза приблизительно на 2 см. При достижении системного артериального давления 70 мм рт.ст. баллон был раздут < 30 секунд с целью уменьшения времени отсутствия кровоснабжения ветвей аорты, расположенных выше окклюзии (рис.1С), затем 140 мм стент Djumbodis был установлен так, чтобы перекрыть дистальный край первоначально имплантированного сосудистого протеза.

Первому пациенту (рис.2.В) были установлены два 140 мм стента, расположенные начиная от дистального конца сосудистого протеза на всем протяжении всей дуги аорты до нисходящего ее отдела на уровне Т10 грудного позвонка. У второго пациента (рис.3В,С) стент Djumbodis сформировал «мост» между ранее установленным сосудистым протезом и покрытым тканью стент-графтом. У третьего пациента была использована другая стратегия (рис.4В,С). Поскольку у него расслоение распространялось на всю грудную аорту, два стент-графта Valiant (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, USA) диаметром 30 мм, длиной 200 мм и 150 мм соответственно, были установлены дистальнее левой подключичной артерии, затем Djumbodis Dissecction System была установлена в дугу аорты, перекрывая ранее установленный сосудистый протез в восходящую аорту и только что имплантированный дистально стент-графт.

Во всех клинических наблюдениях по данным интраоперационной ангиографии резидуальное расслоение аорты типа А было облитерировано, с удовлетворительным восстановлением контура аорты и полным исчезновением ложного просвета. Никаких осложнений не наблюдалось. Среднее время госпитализации составило <3 дней. Все пациенты были выписаны для продолжения медикаментозной терапии, включая антиаггреганты (аспирин 100 мг/д) и антигипертензивные препараты. К 1, 6 и 12 месяцам компьютерная томография (КТ) подтвердила отсутствие ложного просвета в короткой аксиальной проекции и очень хорошее ремоделирование дуги и нисходящей грудной аорты в трехмерной реконструкции (рис.2-4). К первому году наблюдений диаметр дуги аорты по данным КТ был стабильным, а ложный просвет был полностью закрыт.

Обсуждение

Влияние резидуального ложного просвета на отдаленные результаты после хирургической коррекции расслоения аорты типа А полностью не выяснено, а литература по этому вопросу отражает различные мнения. Более того, Tsai c соавт. [5] указывают, что у пациентов с расслоением торакоабдоминальной аорты частичный тромбоз ложного канала, в сравнении с полной его проходимостью, является значимым независимым предиктором летального исхода после выписки.

Хирургическое лечение оправдано у пациентов с жизнеугрожающими осложнениями или у которых увеличение ложного просвета превышает 5 мм/год [3,6]. К сожалению, летальность и количество осложнений во время повторной операции при расслоении аорты больше, чем при первичном хирургическом вмешательстве, особенно в случае вовлечения дуги. Кроме того, ряду пациентов не показано традиционное открытое хирургическое вмешательство, но им можно выполнить гибридное вмешательство с эндоваскулярным стент-графтом, требующее дополнительного открытого переключения сосудов дуги аорты. Такой вид лечения необходим пациентам с анатомией аорты, которая не позволяет применить полностью эндоваскулярное лечение [8]. Таким образом, чтобы преодолеть данные проблемы, немало усилий было приложено для того, чтобы достичь полностью эндоваскулярной коррекции резидуального ОРА. Безусловно, были показаны многообещающие результаты эндоваскулярного стентирования при расслоении типа B [5,9]. Напротив, такие результаты не были получены при лечении расслоения аорты типа А [10]. Kato с соавт. описывают чреспросветную имплантацию стент-графта при расслоении аорты типа А, где входной разрыв располагался в нисходящей грудной аорте с ретроградным вовлечением восходящего отдела и дуги, но они производили имплантацию стент-графта только в нисходящий отдел грудной аорты. Djumbodis Dissecction System – не покрытый тканью стальной стент с достаточно большими ячейками, который идеально подходит для лечения расслоения дуги аорты. Специально разработанная для лечения резидуального расслоения аорты типа А или расслоения аорты типа B c ретроградным распространением, данная система может оказаться идеальным решением для лечения дуги аорты с использованием полностью эндоваскулярного доступа. В дополнение к сжатию ложного просвета стент успешно сохраняет кровоток по сосудам дуги аорты, преодолевая одно из основных ограничений, связанных с эндоваскулярным лечением резидуального расслоениея аорты типа А. Для того, чтобы подтвердить удовлетворительные клиническое исходы у этих пациентов в отдаленном периоде необходимо дальнейшее наблюдение.

Заключение

Эндоваскулярное лечение резидуального расслоения аорты типа А является, безусловно, прогрессивным подходом. На сегодняшний день оно все еще остается сложным вмешательством, требующим мультидисциплинарного подхода со стороны опытных кардиологов, кардиохирургов и эндоваскулярных хирургов. Djumbodis Dissecction System может обеспечить «полностью эндоваскулярный» доступ и заменить традиционное открытое вмешательство при лечении резидуального расслоения типа А.

Литература

  1. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: the IRAD experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:112-122.
  2. Kimura N, Taruka M, Kawahito K, et al. Influence of patent false lumen on long term outcome after surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136:1160-1166.
  3. Fattouch K, Sampognaro R, Navarra E, et al. Long-term results after repair of type A acute aortic dissection according to false lumen patency. Ann Thorac Surg. 2009; 88:1244-1250.
  4. Ihnken K, Sze D, Dake MD, et al. Successful endovascular treatment of the Stanford type A dissection by endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg. 2006;82:747-749.
  5. Tsai TT, Evangelista A, Nienebar CA, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med. 2007; 357:349-359.
  6. Akutsu K, Nejimaa J, Kiuvhia K, et al. Effects of the patent false lumen on the long-termoutcome of type B acute aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 26:359-366.
  7. Shimamura K, Kuratani T, Matsumiya G, et al. Long-term results of the open stent-grafting technique for extended aortic arch disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135:1261-1269.
  8. Chan YC, Cheng SW, Ting AC, et al. Supra-aortic hybrid endovascular procedures for complex thoracic aortic disease: single center early to midterm results. J Vasc Surg. 2008; 48:571-579.
  9. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the Investigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009; 120:2519-2528.
  10. Kato N, Shimono T, Hirano T, et al. Transluminal placement of endovascular stentgrafts for the treatment of type A aortic dissection with an entry tear in the descending thoracic aorta. J Vasc Surg. 2001; 34:1023-1028.
Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»