В помощь практическому врачу

Эверсионная каротидная эндартерэктомия

А.В. Покровский

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия

В предыдущей статье была описана техника "классической" эндартерэктомии из бифуркации сочной артерии при ее атеросклеротическом поражении. Здесь мы остановимся на втором варианте возможной реконструкции. С нашей точки зрения, выбор вида реконструкции должен быть сделан только после интраоперационного уточнения патологии, имеющейся у больного.

Эверсионную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, по нашему мнению, целесообразно выполнять при короткой (1,5–2,0 см) бляшке и лучше, когда внутренняя сонная артерия имеет небольшой изгиб или дополнительную длину. Эту методику следует применять осторожно у больных тяжелым диабетом, так как обычно атеросклеротические бляшки имеют у них большую протяженность.

Доступ и мобилизацию общей и наружной сонной артерий осуществляют так же, как описано при открытой эндартерэктомии. Внутреннюю сонную артерию целесообразно мобилизовать на большем протяжении на расстоянии 4–5 см от бифуркации.

После введения 5000 ЕД гепарина и проведения пробы на толерантность больного к пережатию сонной артерии, оценивая ее на основании данных о ретроградном АД и скорости кровотока по средней мозговой артерии по результатам ТКД, определяют окончательно методику реконструкции. Эверсионную эндартерэктомию, конечно, лучше выполнять тогда, когда больной толерантен к пережатию сонной артерии и не требуется применения внутреннего шунта. После пережатия наружной, внутренней и общей сонных артерий пересекают скальпелем внутреннюю соннюю артерию у самого устья. При этом скальпель идет строго вниз, параллельно боковой стенке общей сонной артерии, отсекая сначала внутреннюю сонную артерию от гломуса, а затем пересекая саму артерию.

При выполнении эверсионной эндартерэктомии большое значение имеет работа первого ассистента. Он должен двумя тонкими пинцетами зафиксировать пересеченную внутреннюю сонную артерию. Хирург тонкой лопаточкой (или, если расслоение стенки затруднено, я использую иглу или кончик скальпеля) субадвентициально циркулярно отслаивает интиму вместе с медией от адвентиции артерии. После этого ассистент захватывает двумя пинцетами адвентицию и медленно выворачивает ее как чулок, в дистальном направлении. Хирург в это время хорошо фиксирует отслоенную бляшку и продолжает отслаивать ее по всей окружности лопаточкой. Выворачивание артерии производится до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет. В конце эндартерэктомии хирург может сделать слабое усилие на себя, отделяя бляшки от неизмененной интимы.

Очень важно, чтобы в этот момент ассистент зафиксировал вывернутую сонную артерию и хирург мог хорошо осмотреть ее внутренний просвет. Если в просвете видна отслоенная интима, следует осторожно циркулярно удалить свободную полоску интимы. Наличие или отсутствие отслоенной интимы и ее флотации проверяется сильной струёй физиологического раствора из шприца. Это – основной, ключевой момент операции: хирург должен убедиться в прочной фиксации оставшейся интимы и в отсутствии ее обрывков в просвете. Если этого не удается добиться, следует отказаться от этого вида реконструкции и выполнить протезирование внутренней сонной артерии.

После контроля за состоянием просвета в дистальном участке артерии, если интима прочно фиксирована и не флотирует под ударом струи физиологического раствора, ассистент плавно продвигает стенку артерии в каудальном, проксимальном направлении. Хирург дополнительно проверяет, нет ли обрывков интимы в просвете артерии.

Эверсионная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии завершена, и хирург переходит к выполнению открытой эндартерэктомии из общей сонной артерии. Как правило, эндартерэктомию из последней нельзя выполнить только из устья пересеченной сонной артерии. Поэтому латеральную, боковую стенку общей сонной артерии дополнительно рассекают вниз в каудальном направлении.

Производится эндартерэктомия из общей сонной артерии, и бляшка пересекается циркулярно в проксимальном углу раны. Затем проводится эндартерэктомия из наружной сонной артерии. Детали этих моментов операции описаны в предыдущей статье, посвященной "классической" каротидной эндартерэктомии.

При выполнении анастомоза внутренней сонной артерии с общей сонной артерией мы предпочитаем всегда (даже при большом диаметре внутренней сонной артерии) предварительно дополнительно рассечь внутреннюю боковую стенку внутренней сонной артерии. Желательно продлить разрез до места окончания эндартерэктомии, чтобы видеть оставшуюся неизмененную интиму и с нее начинать наложение анастомоза. Первоначально непрерывным швом нитью 5–0 или 6–0 (возможно, на расстоянии для лучшего визуального контроля) сшивается задняя стенка анастомоза, начиная с верхнего угла.

Если шов накладывается на расстоянии, то после наложения стежков на половину или на 2/3 длины анастомоза шов может быть затянут. При затягивании шва, наложенного на расстоянии, хирург тянет за оба конца нити в противоположном направлении параллельно и в плоскости артерии, а не вверх. Затем вторым концом той же нити накладывается шов на переднюю стенку анастомоза.

Перед окончанием наложения анастомоза необходимо обязательно произвести пробное кровопускание из внутренней, наружной и общей сонных артерий. После этого артерии промывают физиологическим раствором. При окончании наложения анастомоза стенка общей сонной артерии была дополнительно рассечена, стенка внутренней сонной артерии ложится на общую сонную артерию как заплатка.

Порядок восстановления кровотока должен быть обязательно таким: сначала на короткое время снимается зажим с внутренней сонной артерии, и затем она вновь пережимается (лучше бульдожкой) прямо у анастомоза. Вслед за этим снимается зажим с наружной, а затем с общей сонной артерии. Делается небольшая пауза, во время которой кровоток идет только в наружную сонную артерию, и только после этого снимается зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.

Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии могут возникнуть некоторые трудности. Если не было изгиба внутренней сонной артерии, то ее длина может оказаться недостаточной для выполнения прямого анастомоза. В этих случаях можно дополнительно мобилизовать дистальный отрезок внутренней сонной артерии кверху в краниальном направлении. Если этого недостаточно, можно прибегнуть к созданию новой бифуркации. Для этого рассекается латеральная боковая стенка наружной сонной артерии, и анастомоз внутренней сонной артерии начинается от наружной сонной артерии, а затем шов переходит на общую сонную артерию. Анастомоз выполняется обычным обвивным швом; сначала сшивается задняя, а затем передняя стенка анастомоза.

Основную опасность эверсионной эндартерэктомии представляет оставление отслоенной интимы или ее обрывков в дистальном сегменте внутренней сонной артерии. В таких случаях лучше отказаться от этого вида реконструкции, произвести резекцию измененного участка внутренней сонной артерии и замещение его трансплантантом.

Операция завершается обязательным активным дренированием раны через контрапертуру.

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Bayer
АО «Фармацевтическое предприятие «Оболенское»
ООО «ТЕРСАМЕД»
SERVIER
Boehringer Ingelheim
ALFA WASSERMANN
Журнал «Высокотехнологичная медицина»