В помощь практическому врачу

Особенности формирования постоянного сосудистого доступа у больных сахарным диабетом, находящихся на программном гемодиализе

Белоконев В.И., Егин А.А., Прошин Д.Г., Зоткин И.В., Владимиров А.С., Сухорукова В.М., Колесник И.Н.

ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра хирургических болезней №2, ММУ Городская Клиническая Больница №1 им. Н.И. Пирогова, отделение гемодиализа,
Самара, Россия

В период с 2004 по 2009 гг. выполнено 18 операций по формированию сосудистого доступа у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на программном гемодиализе. Создание артериовенозной фистулы (АВФ) – у 8 больных, имплантация политетрафторэтиленового протеза (ПТФЕ) – у 10. Проведена сравнительная оценка постоянного сосудистого доступа (ПСД), сформированного на базе АВФ и ПТФЕ протеза. Критериями оценки являлись: интервал времени между оперативным вмешательством и началом процедуры гемодиализа (ГД) через ПСД, длительность функционирования и адекватность кровотока в ПСД для проведения ГД, наличие симптомов ишемии кисти, а также инфекционных осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постоянный сосудистый доступ, артериовенозная фистула, сосудистый политетрафторэтиленовый протез, ишемия кисти, длительность функционирования постоянного сосудистого доступа.


Введение

Требования к ПСД у больных СД аналогичны таковым к сосудистому доступу у других категорий больных, находящихся на гемодиализе [1]. Однако по некоторым пунктам подход более жесткий, в частности, локализация доступа должна иметь меньшую статистическую вероятность нагноения. По нашим наблюдениям, протез на предплечье и бедре чаще осложняется нагноением. Сформированный ПСД должен обеспечивать более раннее начало проведения гемодиализа, так как наличие катетера в центральной вене у больных СД сопровождается ранними инфекционными осложнениями. К тому же, проведение адекватного гемодиализа через него нередко затруднено. В настоящей работе нами обобщен и проанализирован опыт по созданию ПСД у 18 больных СД и определена хирургическая тактика по его выбору.

Материал и методы

В отделении гемодиализа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары с 2004 по 2008 г. выполнено 18 операций по созданию ПСД у больных СД. Из них первичная АВФ – у 8 пациентов, первичная имплантация сосудистого протеза ПТФЕ – у 4 больных, имплантация протеза после тромбоза АВФ – у 6. АВФ формировались в нижней трети предплечья между лучевой артерией и веной цефалика с анастомозом по типу конец в конец. Прямой сосудистый ПТФЕ протез диаметром 6 мм, длиной около 20 см, имплантировался на плече между плечевой артерией выше локтевого сустава на 4 см и плечевой веной на 3 см ниже ее впадения в подмышечную вену с перевязкой плечевой артерии под протезоартериальным анастомозом [2]. Такая методика нами применяется постоянно. Она обеспечивает объемный кровоток по протезу до 1 л/мин, удобное расположение для больного и для пункции, длительное функционирование (до четырех лет). При этом ишемия кисти не превышает 1а ст. и проходит в течение месяца. Выполнено 100 операций. Теоретическим обоснованием методики является новая общая теория физиологии кровообращения [3].

Результаты исследования и обсуждение

Тромбоз артериовенозной фистулы в течение суток после операции отмечен у 8 больных. Тромбоз АВФ в течение первого года – у 2. Тромбоза сосудистого ПТФЕ протеза на плече не отмечалось. Нагноение ПТФЕ протеза в течение двух лет наблюдалось у 3 больных. Все пациенты были с хронической персистирующей инфекцией: у 2 ампутированы пальцы и сохраняются незаживающие раны с гнойным отделяемым, у 1 – гнойный свищ вследствие нагноения протеза тазобедренного сустава. Появление симптомов ишемии кисти при имплантации ПТФЕ протеза, выполненной после тромбоза АВФ на этой же конечности, отмечено у 6 больных. Ишемия кисти 1а ст. после имплантации ПТФЕ протеза, без предварительной попытки формирования АВФ, отмечалась в двух случаях, и сохранялась в течение 2-3 месяцев.

Полученные результаты демонстрируют то, что ПСД на основе сосудистого протеза позволяет сократить количество операций у больных СД до одной и раньше начать адекватный гемодиализ (в среднем через 2-3 недели). Попытки сформировать ПСД на основе АВФ зачастую требуют нескольких операций и значительно увеличивают время до создания ПСД, так как после наложения АВФ имплантацию протеза на этой руке, с целью избежания инфекционных осложнений, лучше проводить после заживления раны. Такую разницу результатов мы объясняем тем, что у больных СД имеется медиокальциноз артерий предплечья, который определяется на операции как жесткие хрупкие кольца и мелкие бляшки. Поэтому во время вмешательства происходит повреждение артерий даже при незначительных по травматизму манипуляциях. В месте наложения сосудистого зажима кальцинированные участки ломаются, и артерия после снятия зажима не расправляется или окклюзируется фрагментированными кальцинатами. При формировании анастомоза конец в конец между лучевой артерией и веной артерия загибается, образуя жесткий прямой или острый угол, препятствующий адекватному кровотоку. По линии шва зачастую происходит разрыв интимы, расслоение стенки артерии и, как следствие, флотация в зоне анастомоза интимы и кальцинированных бляшек. Артерии зачастую имеют малый диаметр вследствие длительного снижения притока крови на фоне стенотического поражения. Магистральные подкожные вены имеют малый диаметр, а явления гиперволемии приводят к повышенному венозному сопротивлению. Вследствие вышеуказанных причин формирование АВФ крайне затруднительно. Тромбоз наступает в раннем послеоперационном периоде. Если все­таки удается создать АВФ, то прогрессирование атеросклеротического процесса в области анастомоза приводит к окклюзии и тромбозу фистулы.

Следующий этап формирования ПСД – имплантация сосудистого протеза. Технических проблем не возникает – кровоток по протезу достаточный, гемодиализ адекватный. Но у больных, ранее перенесших попытки наложения АВФ, закончившихся тромбозом лучевой артерии, чаще развивается синдром обкрадывания кисти с появлением ишемических болей в предплечье и кисти, усиливающихся во время процедуры гемодиализа. Это связано с шунтированием крови по протезу, а также отсутствием кровотока по лучевой артерии. Для купирования синдрома обкрадывания во время сеанса мы вынуждены уменьшать скорость кровотока в диализном контуре, что ухудшает качество гемодиализа. В междиализное время мы применяем вазодилятаторы (вазопростан). Критической ишемии конечности не возникает, однако для части больных данная симптоматика снижает качество жизни и является причиной постоянных жалоб. Поэтому у больных СД мы в большинстве случаев отказались от формирования нативной АВФ. Альтернативой, по нашему мнению, является формирование ПСД на основе сосудистого протеза, имплантированного на плече. При этом синдром обкрадывания при сохраненном магистральном кровотоке по лучевой артерии либо отсутствует, либо незначительно выражен. Таким образом, предложенная нами тактика по формированию ПСД у больных СД позволяет быстрее обеспечить доступ современным требованиям [1], раньше начать проведение адекватного гемодиализа: три недели для протеза и 1,5-2 месяца для АВФ; раньше удалить венозный катетер и, тем самым, снизить частоту инфекционных осложнений, в том числе сепсиса; нивелировать симптомы ишемии конечности, связанной с шунтированием крови по протезу и выраженным снижением кровотока по лучевой артерии после тромбоза АВФ; сократить время пребывания пациентов в стационаре.

Литература / References

  1. NKF – DOQI clinical practice guideliness for vascular access . New-York National Kidney Foundation. 1997; 27.
  2. Егин А.А., Шабанов В.В., Чухриенко С.Т. Формирование сосудистого доступа у пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии для проведения гемодиализа на основе новой общей теории кровообращения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9: 4: 119-121.
  3. Кошев В.И., Пирогов В.П., Петров Е.С. Функциональная система антифлаттерной стабилизации потока крови в крупных артериях и венах. Биомеханические и функционально-морфологические аспекты системной гемодинамики и микроцируляции. Куйбышев. 1989; 17-35.
  4. Кошев В.И., Петров Е.С., Пирогов В.П. Эволюция механизмов управления гидродинамикой кровообращения. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Оренбург. 2001;1: 43-46.

Примечание от редакции

Авторы статьи поднимают очень интересную тему: выбор метода формирования сосудистого доступа у больных с сахарным диабетом. На наш взгляд, такие операции должны выполнять преимущественно сосудистые хирурги. Именно с этой целью мы и публикуем данную статью. Но по некоторы причинам редакция не согласна с выводами авторов о преимуществе имплантации сосудистого протеза:

  1. Авторы основывают свои выводы на небольшом числе наблюдений (18 операций всего, из них по методике Чимино – 8, причём все 8 фистул тромбировались сразу!)
  2. Самый поверхностный поиск в «Медлайне» с ключевыми словами «diabetes» и «fistula» нашел, например, следующую статью: Murphy G.J. et al: Autogeneous elbow fistulas: the effect of diabetes mellitus on maturation, patency, and complication rates. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; May: 23(5): 452-457. В статье приводятся результаты наложения фистулы на предплечье у 232 пациентов (293 фистулы), из них 83 страдали сахарным диабетом. Действительно, ближайшая проходимость фистул у лиц, не страдающих диабетом, была 98%, по сравнению с 93% у диабетиков, но разница не носила статистической значимости. Также не было разницы в частоте осложнений, повторных операций, диабет не оказывал влияния на вторичную проходимость фистул. Авторы делают вывод о том, что наличие сахарного диабета у больных не оказывает значимого влияния на исходы формирования сосудистого доступа на предплечье. Кроме того, личные сообщения ряда хирургов Москвы тоже свидетельствуют о возможности использования операции Чимино у больных с диабетом и о хороших отдаленных результатах.
  3. Авторы сами указывают на факт нагноения протеза у 3 больных, тогда как при наложении АВ-фистулы частота послеоперационных осложнений значительно ниже (Palder S.B. et al: Vascular access for hemodialysis: Patency rates and results of revision. Ann. Surg. 1985; 202: 235-239; Kinnaert P. et al: Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: Study of some factors influencing results. Br. J. Surg. 1977; 64: 242-246; Kherlakian G.M. et al: Comparison of autogenous fistula versus expanded polytetrafluoroethiylene graft fistula for angioaccess in hemodialysis. Am. J. Surg. 1986; 152: 238-243).
  4. При описании АВ-фистулы на предплечье не указывается на тот факт, что отдаленная проходимость фистул выше (Kalman P.G. et al: A practical approach to vascular access for hemodialysis and predictors of success. J.Vasc. Surg. 1999; 30: 727-733).
  5. Нет ответа на вопрос о тактике сосудистого доступа при развитии тромбоза протеза. При наложении фистулы существует возможность обеспечить доступ за счет создания соустья проксимальнее, использования протеза, наконец.

Поэтому, на наш взгляд, даже у больных с сахарным диабетом имеет смысл продолжать следовать рекомендациям, изложенным в NKF-K/DOQI. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS о максимальном использовании нативных фистул в дистальных отделах конечности с их постепенной проксимализацией.

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Bayer
АО «Фармацевтическое предприятие «Оболенское»
ООО «ТЕРСАМЕД»
SERVIER
Boehringer Ingelheim
ALFA WASSERMANN
Журнал «Высокотехнологичная медицина»