РОЛЬ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНГИОЛОГИИ И СОСУДИСТОЙ ХИРУГИИ

А. В. ПОКРОВСКИЙ, С. В. САПЕЛКИН

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий,
Москва, Россия

Важным событием прошедшего лета стала 18-я (XXII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАСХ) "Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию", прошедшая 20 – 22 июня 2007 г. в г. Новосибирске.

Гостеприимными хозяевами конференции стали коллеги из Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина.Данная клиника сегодня является ведущей в восточном регионе и входит в первую тройку крупнейших центров сердечнососудистой хирургии в нашей стране.

Продолжая наметившуюся тенденцию последних лет, конференция прошла в форме заседаний круглых столов, что, с одной стороны, позволило выделить основные проблемы для обсуждения,а с другой – остановиться на нерешенных вопросах и новых технологиях, появившихся за последнее время в лечении больных с патологией сосудов. Основные тематические доклады представлены ведущими российскими ангио и рентгеноэндоваскулярными хирургами – признанными специалистами по различным направлениям. В работе конференции принимали участие зарубежные коллеги из Франции, Германии и стран СНГ.

Программным был доклад о состоянии сосудистой хирургии в России в 2006 году (А. В. Покров-ский), показавший реальное состояние ангиохирургии в России и позволивший оценить вклад каждого отделения в оказание помощи больным своего региона. Общее количество артериальных реконструкций по сравнению с предшествующим годом увеличилось на 25% и превысило 26 тысяч (данные по 130 отделениям, представившим отчет в РОАСХ). Московские центры в этом отношении были потеснены региональными лечебными учреждениями. Основными лидерами по количественным показателям были признаны пермские клиники (Институт сердца, ГКБ 4) и ГКБ №3 г. Краснодара. Значительно выросла оперативная активность при патологии брахиоцефальных артерий (на 32%). В настоящее время подобные вмешательства стали основными в структуре высокотехнологичных операций.

Несмотря на некоторое снижение числа открытых операций при аневризмах брюшного отдела аорты, отмечен рост малотравматичных вмешательств с использованием эндоваскулярных технологий (+ 6,7% по сравнению с 2005 г.). Накопленный опыт позволяет в ряде случаев отказаться от прямого стентирования аорты и внедрять методики бифуркационного стентирования. Однако, более широкому внедрению подобных вмешательств в практику препятствуют нерешенные проблемы финансирования отечественного здравоохранения.

Важнейшим событием в работе конференции явилось обсуждение и принятие Российских рекомендаций по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА). Большой объем предварительной работы был проделан группой ведущих российских экспертов -ангиохирургов и ангиологов под руководствомакад. А.В.Покровского. Эти рекомендации создавались на основе Российских консенсусов по лечению пациентов с хронической (2001) и критической ишемией нижних конечностей (2002), а также Трансатлантических согласительных документов по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий (2000, 2007). Следует подчеркнуть, что Российские рекомендации не являются копией Трансатлантического согласительного документа 2007 г. Они составлены с учетом современных мировых тенденций и отражают российскую специфику ангиохирургической помощи и стандартов. В рекомендациях сделан акцент на быстрый прогресс в области возможностей эндоваскулярной хирургии, последние исследования, касающиеся выбора пластического материала при шунтирующих операциях в бедренноподколеннойи бедреннотибиальной позициях и медикаментозного лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Особое внимание обращено на адекватную коррекцию факторов риска атеросклероза. Приведены современные целевые значения показателей липидного обмена. Кратко рассмотрены вопросы хирургического лечения ИБС. Опровергнут тезис о нецелесообразности назначения бетаблокаторов при ЗПА. Представлена современная схема лечения артериальной гипертензии и предложены различные комбинации гипотензивных препаратов,а также результаты исследований, демонстрирующих важное значение лечебной ходьбы при ЗПА.

По сравнению с предыдущими рекомендациями, в настоящем документе приведена четкая концепция лечения тромбангиита Бюргера, с позиций сегодняшнего дня дана оценка эффективности медикаментозной терапии окклюзирующих заболеваний, на основе принципов доказательной медицины сформулировано отношение к операциям поясничной симпатэктомии и непрямой реваскуляризации конечности (РОТ). Об этих операциях не упоминается в зарубежных публикациях,в то время как в некоторых российских клиниках эти вмешательства выполняются достаточно часто, хотя до сих пор ни по первому, ни по второму направлению доказательств, с учетом требований ЕВМ (evidencebased medicine), получено не было. Внедрение принятых на конференции рекомендаций в практику российских клиник позволит стандартизировать оказание высокотехнологичной помощи пациентам с окклюзирующими заболеваниями артерий и поднять качество лечебных мероприятий на общемировой уровень.

В докладе А. А. Демина огромное значение уделено дислипидемии и современным тенденциям в назначении статинов. Учитывая рост доказательной базы эффективности статинов, применение этих препаратов в клинической практике должно быть максимально широким. Статины необходимо применять у пациентов с атеросклеротическим поражением различной локализации и наличием факторов риска даже при нормальных показателях холестерина. В 2005 году были опубликованы данные метаанализа 14 рандомизированных исследований "Cholesterol treatment trialists" (СТТ), включивших 90.056 больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и брюшной аорты. Среди пациентов, получавших статины, общее уменьшение риска развития инфаркта было на 26%, риска коронарной смерти – на 19%, снижение частоты ишемических инсультов – на 19% в сравнении с контрольной группой.

В докладе Д. Ф. Белоярцева сформулированы принципы выбора метода реконструктивной операции при стенотическом поражении внутренней сонной артерии (ВСА). Подобные вмешательства являются наиболее распространенными "высокотехнологичными" и весьма эффективнымив плане профилактики нарушений мозгового кровоснабжения. Особенность современного состояния хирургии ВСА состоит в наличии нескольких равноценных способов их реконструкции. Выбор каждого из них определяется характером поражения бифуркации общей сонной артерии (ОСА), анатомическими взаимоотношениями в зоне доступа, толерантностью головного мозга к пережатию ОСА, а также техническими возможностями и предпочтениями оператора. Все чаще опытные ангиохирурги используют эверсионную методику. В институте хирургии им. А. В. Вишневского в 2006 г. она была использована в 57% случаев, (а за период 1992-96 гг. – только в 15%). На сегодняшний день к классической открытой КЭАЭ мы прибегаем в случаях "анатомической недоступности" ВСА для проведения эверсионной КЭАЭ, протяженной (до 5 см) артериотомии нетолерантности головного мозга к пережатию сонной артерии и необходимости использования внутреннего шунта. При лонгированном поражении ВСА (свыше 4-6 см) и выраженном ее кальцинозе показано протезирование ВСА. Эффективность реконструкции ВСА в значительной мере определяется широтой технических навыков оперирующего хирурга. Хирурги с большим практическим опытом чаще, чем начинающие коллеги, используют эверсионную технику (в зависимости от оператора частота эверсионной КЭАЭ может варьировать в одном и том же учреждении от 25 до 71%).

Особое внимание на конференции было уделено использованию методик эндоваскулярных вмешательств при окклюзирующих поражениях магистральных сосудов различной локализации. При лечении пациентов с патологией аортоподвздошного сегмента и почечных артерий подобные операции играют главенствующую роль в структуре оперативной активности (до 60%). Были доложены и российские результаты использования методик стентирования при поражениях каротидного бассейна и дистального артериального русла нижних конечностей. Несмотря на высокую стоимость подобных операций, они стали шире внедряться в практическое здравоохранение России. В настоящее время значительный опыт подобных вмешательств имеется не только в коммерческих центрах (Кавтеладзе З.А.), но также в городских, ведомственныхи федеральных лечебных учреждениях (Шиповский В. Н., Иванов В. А., Коков Л. С). При правильных показаниях за счет малой травматичности по сравнению с традиционной техникой они имеют значительные преимущества. Это стали понимать и руководители здравоохранения, поэтому достаточно большая часть подобных вмешательств в ведущих российских центрах стала финансироваться по государственным программам.

А.В. Гавриленко осветил проблему использования клеточных и генноинженерных технологий в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей с оценкой предварительных клинических результатов. Были использованы аллогенные мезенхимальные стволовые клетки и оригинальные генноинженерные комплексы (нативные и аденовирусные рекомбинантные плазмиды) с генами VEGF, Ang и их комбинациями, вводившимися в тибиальную группу мышц конечностей (в ряде случаев в сочетании с интраоперационным их введением в бедренную артерию во время шунтирующей операции). Автором проведена комплексная оценка состояния внутренних органов, а также специальные исследования сосудистой системы конечностей, включавшие тредмилтест, дуплексное сканирование, ангиографию, транскутанное измерение напряжения кислорода, сцинтиграфию, развернутое иммунологическое исследование в динамике. Полученные предварительные результаты позволяют надеяться, что эти методы могут быть использованы в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей при преимущественно дистальном поражении артериального русла, и позволяют улучшить результаты лечения этой тяжелой группы пациентов.Однако, для оценки отдаленных эффектов необходимо продолжить наблюдение за больнымив течение более длительного периода.

Повышенный интерес аудитории вызвал доклад В. Н. Дана "Ошибки в диагностике и лечении пациентов с ангиодисплазиями". На основе анализа лечения более 750 больных с ангиодисплазиями за последние 20 лет выделены и систематизированы типичные диагностические и лечебные ошибки, определены терминология, классификация, дифференциальный диагноз различных форм заболевания, практические вопросы по ведению пациентов, послеоперационное ведение и реабилитация. Показано, что наилучшими возможностями в реализации мультидисциплинарного подхода при лечении и реабилитации пациентов с ангиодисплазиями обладают многопрофильные хирургические стационары с хорошей диагностической базой.

Оснащение региональных сосудистых центров современной аппаратурой позволило чаще использовать методику рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) на местах при лечении пациентов с врожденными сосудистыми пороками. Следует подчеркнуть, что РЭО является только этапом комплексного лечения артериовенозных форм.Без последующего оперативного лечения, предусматривающего удаление основного очага патологического сброса, возврат клинической симптоматики неминуем. Поэтому такие операции, как перевязка магистральных артерий, обходное шунтирование у подобных больных не должны применяться.В случае невозможности оперативного вмешательства следует выполнять этапные эмболизациис контролем эффективности по данным дуплексного сканирования. Проведение РЭО требует соблюдения принципов суперселективности вмешательства при точном знании ангиоархитектоники, максимального устранения афферентных артерий, "разумной достаточности" вмешательства и сочетания различных эмболизирующих субстанций.

В настоящее время большинство пациентовс ангиодисплазией из регионов направляется в профилированные московские центры по программе оказания высокотехнологичной помощи, хотя возможности выполнения необходимых вмешательств на соответствующем уровне имеются практически в каждом крупном центре.

Часто приходится сталкиваться с поздней диагностикой ангиодисплазий, что сказывается на сроках оперативных вмешательств. При обширных поражениях должна быть онкологическая настороженность (дифференциальный диагноз с ангиосаркомой). При венозных формах, даже в случае ангиоматоза, как правило, нет необходимости проведения артериографии и, соответственно, РЭО.

Анализ результатов операций, проведенных в неспециализированных учреждениях, демонстрирует большой процент нерадикально выполненных вмешательств. Как правило, это связано с опасением большой кровопотери, поэтому без наличия у хирургов определенных навыков и технического оснащения (CellSaver) их проведение не оправдано. Для радикального удаления ангиоматозных тканей и закрытия раневой поверхности, необходимо шире использовать возможности пластической хирургии.

На конференции анонсирована зарегистрированная в России в 2007 г. методика радиочастотной облитерации магистральных вен (РЧабляция, VNUS) при лечении варикозной болезни. В настоящее время она уже конкурирует с известной большинству практикующих хирурговфлебологов эндовазальной лазерной коагуляцией (ЭВЛК).Появление новой генерации приборов для проведения РЧабляции сделало эту процедуру более безопасной и удобной, в частности создание нового катетера Closuse Fast позволяет проводить процедуру абляции за 3-5 мин. Основоположник лазерной хирургии в Европе Т. Proebstle, ознакомившисьс этой методикой, заключил, что "новая техническая система ClosuseFast – это прогрессивное направление, сочетающее в себе скоростные характеристики лазерного воздействия с приемлемым профилем побочных эффектов RFаблации".

В оценке отдаленных результатов эндовазальных вмешательств (ЭВЛК или VNUS), то в идеале следует ориентироваться на 10-летние клинические результаты (конечная точка – рецидив варикоза), однако на практике приходится довольствоваться 5летними клиническими данными и результатами дуплексного сканирования, демонстрирующими процент окклюзированных магистралей и частоту рефлюкса. В отношении ЭВЛК опыт многих клиник приближается к 5летнему сроку наблюдений. Что касается VNUS, то только в последние месяцы появились первые результаты многоцентрового европейского исследования. Единичные операции радиочастотной облитерации магистральных вен выполнены также в России, однако на окончательное отношение к данной методике в значительной мере будет влиять экономическая составляющая данного оперативного вмешательства.

В повестке дня конференции, проводившейся совместно с Ассоциацией флебологов России (АФР), был вопрос о внедрении новых технологий при лечении больных с венозными трофическими язвами. Современная стратегия лечения осложненных форм ХВН предполагает обеспечение адекватной компрессии, местное лечение с использованием новейших средств локального воздействия в соответствии со стадией раневого процесса (раневые покрытия, гидрофильные мази, компоненты соединительной ткани и др.) и фармакотерапию. В арсенале хирургов имеется и ряд высокоэффективных оперативных пособий (эндоскопическая диссекция перфорантов, shaveтерапия, аутодермопластика) (Ю. М. Стойко). Местное лечение венозных трофических язв предполагает очищение язвы от гнойнонекротических тканей, купирование перифокального воспалительного процесса, стимуляцию процессов регенерациис целью полного заживления язвы. Для этого имеются высокоэффективные местные (топические) лекарственные средства, раневые покрытия и готовые повязки с медикаментозными компонентами (Богданец Л.И.)

Расширение знаний о патофизиологических механизмах формирования венозных трофических язв послужило обоснованием для применения флебопротекторов, замедляющих или блокирующихна микроциркуляторном уровне реакции воспаления, в результате воздействия основных повреждающих факторов. Микронизированный диосмин (детралекс) в настоящее время является единственным представителем группы венотониковс доказанной эффективностью при трофических язвах венозной этиологии. Из других групп препаратов доказательства положительного эффекта получили простагландин Е1 и пентоксифиллин. Европейский метаанализ опыта применения детралекса наглядно показал, что изучение основ патогенеза трофических расстройств при ХВН позволяет научно обосновать подход к их лечению. В то же время, имеется потребность в высококачественных научных исследованиях в отношении динамики местного процесса с оценкой вероятности возможного рецидива язвы после ее заживления. Данные российских и европейских исследований демонстрируют значительный прогресс в решении проблемы лечения и заживления язв и, в то же время, отсутствие какихлибо значимых работ по проблеме оценки причин и профилактики рецидива.

Успешная работа конференции показала необходимость дальнейшего объединения врачей всех специальностей (ангиохирурги, рентгеноэндоваскулярные хирурги, ангиологи, кардиологи, флебологи и др.) для постоянного обмена опытом и новыми идеями. Только взаимовыгодное научное сотрудничество по всем разделам, а не противопоставление их, позволит обеспечить поступательное движение отечественной науки.

Состоявшаяся конференция явилась значимым событием 2007 года в жизни ангиохирургического сообщества и позволила наметить новые научные рубежи с последующим внедрением конкретных результатов в практику отечественного здравоохранения.

Стр. 9-12

« Назад

Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS)

Обложка журнала Ангиология и сосудистая хирургия