ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2008 • ТОМ 14 • №1

ПИСЬМО ГЛАВНОМУ РЕДАКТОРУ ЖУРНАЛА "АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ" АКАДЕМИКУ РАН А. В. ПОКРОВСКОМУ

Дискуссия по статье Е. М. Липницкого с соавт. "Применение ритмической пневмокомпрессии для лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей" Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Том 13. №3. с.22-25

Вопрос о терминологии названия метода лечения, предлагаемый автором является дискутабельным, но не принципиальным. В тоже время термин ритмическая пневмокомпрессия вводится впервые. Ранее аппарат для пневмокомпрессии, используемый автором, был известен под названием АПКУ5 (Аппарат ПневмоКомпрессии Универсальный – согласно техническим условиям) и выпускался московским заводом "Ротор". Когда и кто изменил ему название и сделал его РПКУ5, остается неизвестным.

Метод лечения больных с использованием пневматической компрессии представлен в отечественной и зарубежной литературе под различными названиями: компрессионная прерывистая пневмотерапия (КГШТ); чередующаяся пневмокомпрессия (ЧПК); прерывистая пневмокомпрессия (ПИК); прерывистая компрессия (ПК) – Intermittent Соmpresion; прерывистая пневматическая компрессия – 1РС – intermittent preumatic compression; прерывистая последовательная пневматическая компрессия ISPC – intermittent sequential preu matic compression; пневмотерапия – ПТ; последовательная прессотерапия (Pressotherapy sequential), наружная пневматическая прерывистая компрессия – (external preumatic intermittent compression) или просто последовательная терапия (Sequential therapy). В данной статье появилась еще одна интерпретация названия метода – ритмическая пневмокопрессия – РПК.

Как видно из представленным примеров – в отечественной литературе название метода определяется способностью того или иного автора переводить слово intermittent – перемежающийся, скачкообразный, прерывистый, периодический, пульсирующий. Следует отметить, что в зарубежной литературе в последнее время наиболее часто используется термин 1РС – intermittent pneumatic compression, который переводится нами как прерывистая пневматическая компрессия ПИК.

Учитывая большое количество различных систем пневматической компрессии (например, нам известно 8 различных систем пневматической компрессии) название в той или иной мере конкретизирует их устройство и возможные функции. Так, например, название прерывистая последовательная пневматическая компрессия – intermittent sequential pneumatic compression – TSPC свидетельствует о том, что данная система снабжена принципом последовательного надувания секций пневматических манжет. В системах пневмокомпрессии с импульсным или ударноволновым принципом работы данное название будет некорректно, так как в них может иметься только одна пневматическая манжета.

Все эти названия подразумевают под собой один и тот же метод лечения, который может быть определен как механическое воздействие или давление на ткани конечности контролируемого внешнего давления (компрессии, в данном случае, с помощью сжатого воздуха) в различных режимах прерывистости (т.е. циклов надувания, сдувания и паузы), что характеризует цикличность изменения внешнего компрессионного давления на ткани.

Вопрос о новизне лечения сосудистой патологии и, в частности, ХОЗАНК с использованием метода пневмокомпрессии определяется тем, что впервые сведения об использовании компрессионной аппаратной терапии появились еще в 1834 году, и в последующем имели три кардинальных этапа развития – последний с глубоким изучением физиологических механизмов терапевтического воздействия метода пневмокомпрессии на лимфо и гемодинамику. Из истории известно, что в 1913 году в США был создан воздушный насос, который был способен воздействовать на циркуляцию крови в нижних конечностях. Дальнейшее совершенствование систем пневмокопрессии привело к тому, что в начале 30х годов в США уже тысячи пациентов проходили лечение с использованием так называемых "ботинок" Пирекса (Ругех boots) при сосудистых заболеваниях нижних конечностей. Однако многие аппараты были настолько шумными, что их приходилось размещать в отдельных помещениях. Начиная с 1945 года, было разработано более 20 различных моделей насосов, нагнетающих воздух. В настоящее время имеется огромное количество различных систем пневмокомирессии, которые снабжены электронными системами управления и сейчас используются в клинике и домашних условиях. В России клинические аспекты применения аппарата пневмокомпрессии АПКУ5 при различных сосудистых заболеваниях, включая больных с облитерирующими заболеваниями артерий верхних и нижних конечностей (атеросклероз, эндартерииты, болезнь Рейно и др.) были разработаны и опубликованы в 1995 году в методических рекомендациях под редакцией Ю. Е. Выренкова, составленных сотрудниками кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудниками института хирургии им. А. А. Вишневского. Практические рекомендации, приводимые в руководстве, были основаны на опыте лечения 254 больных в ГКБ 52 и сосудистом отделении Института им. А.А. Вишневского.

В тоже время вопрос названия не так существенен, в отличие от более принципиальных вопросов. Принципиальные вопросы состоят в следующем:

  • В каком направлении необходимо осуществлять режим пневмокомпрессии – в нисходящем или в восходящем?
  • Какой тип системы пневмокомпрессии использовать непосредственно для лечения артериальной патологии?
  • Какие физиологические механизмы создают базу для терапевтический эффективности метода?
  • Какая длительность лечения требуется для достижения стойкой клинической эффективности пневмокомпрессии?
  • Какие показания существуют для использования метода пневмокомпрессии в лечении больных с хронической ишемией конечностей?

В 80-х годах прошлого столетия метод пневмокомпрессии применялся для лечения хронической ишемии конечностей в режиме нисходящей последовательной или бегущей волны. По данным авторов, достигалась хорошая терапевтическая эффективность. Однако физиологические механизмы воздействия нисходящей пневмокомпресии были противоречивы для различных сосудистых систем и не позволяли объяснить получаемый терапевтический эффект. При нисходящей пневмокомпрессии перемещение крови в дистальном направлении для артериальной системы является антеградным и улучшает приток крови к дистальным отделам конечности. Однако для венозной системы нисходящая пневмокомпрессия проводится в ретроградном направлении, что создает повышение давления на всех уровнях венозной системы сегмента конечности вплоть до венозного отдела капилляров, тем самым значительно увеличивая сопротивление притоку крови по артериальному отделу капилляра, что влечет за собой целый каскад отрицательных рефлекторных реакций. В связи с этим нефизиологическим воздействием при нисходящей пневмокомпресии разработаны и успешно используются современные системы импульсной пневмокомирессии в режиме "стопа" или последовательно "стопа-голень". Для этой цели используются системы с мощным насосом под названием footpump, которые обозначаются как IPCfoot. Принцип действия этих систем основан на быстром изгнании крови из стопы или последовательно из стопы и голени, как имитация быстрой ходьбы. Как показали углубленные исследования, механизмы ответственные за увеличение перфузии тканей при IPCfoot основаны на приостановке рефлекса VAR (веноартериальный ответ – фокальный симпатический аксон-рефлекс) и являются результатом снижения периферического сопротивления в венозном отделе капилляра при импульсном освобождении тканей конечности от крови. Независимые исследования показали увеличение кровотока при возрастании AV (артерио-венозного) давления в тканях при наружной компрессии конечности. Установлено, что повышение конечной диастолической скорости и снижение пульсационного индекса указывают на то, что при IPCfoot периферическое сопротивление кровотоку понижается. Другим фактором воздействия IPCfoot является стимуляция продукции эндотелиоцитами таких вазодилятационных факторов, как оксид азота и простациклин, увеличивается фибринолитическая активность крови. Все это является результатом так называемого эффекта sher stress, возникающего при воздействии прерывистого или периодического давления на ткани и сосуды.

Таким образом, механизмы воздействия пневмокомпрессии связаны со стимуляцией физиологических рефлексов и эффектов, основанных на имитации функциональной активности конечности. В результате следует отметить, что нисходящая пневмокомпрессия не является физиологически обоснованным методом терапевтического воздействия. Наиболее прогрессивными и отражающими современный подход к лечению хронической ишемии конечностей являются системы с импульсным режимом работы, направленные, на прерывистый отток крови от конечности.

По данным углубленных исследований (Irvine Laboratory for Cardiovascular Investigation and Research, Departament of Vascular Surgery...) было установлено, что для достижения стойкого терапевтического эффекта от пневмокомпрессии в импульсном режиме (стопа или стопа-голень) требуется 4,5 месяца ежедневных сеансов продолжительностью более 4 часов в день. Исследования проводились в двух группах пациентов. Основная группа с применением IPCfoot (импульсная пневмокомпрессия стопы) и контрольная, в которой использовались физические упражнения и медикаментозная терапия. Главным критерием отбора больных для лечения с использованием IPCfoot явилась проходимость подколенной артерии, как основного фактора развития коллатерального кровотока на голени и стопе. Через 4,5 мес. активного лечения (IPCfoot) У больных c хронической ишемией нижних конечностей начальная дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 146%, с 78 метров (в пределах 65-102 м) до 191,5 метров (пределах 127-254 м), а у пациентов без использования IPC эти показатели увеличились незначительно. Средние значения абсолютной дистанции ходьбу повысились на 106% со 124 до 255 метров, а у пациентов контрольной группы остались без изменения.

Средний показатель плече-лодыжечного индекса в покое при использовании IРС увеличился на 18% с 0,57 до 0,67, в контрольной группе показатели не увеличились.

Средний плече-лодыжечный индекс после нагрузки увеличился на 110% с 0,21 до 0,44, а в контрольной группе остался без изменения.

Средние значения объемного кровотока по подколенной артерии увеличились в основной группе на 36% со 100 мл/мин до 136 мл/мин., в контрольной группе не изменились.

Эти исследования свидетельствуют о том, что использование пневмокомпрессии у больных с хронической ишемией является длительным процессом, а получаемые при этом клинические результаты с позиции сосудистого хирурга неудовлетворительные.

Показания к назначению пневмокомпрессии у боль ных с ишемией конечностей заключаются в его использо вании не как метода предоперационной подготовки, что не совсем оправданно, а как способа длительного терапевтического воздействия в тех случаях, когда хирургическое пособие не дает желаемого результата. Рациональным и оправданным является тактика комплексного терапевтического лечения с включением в него метода пневмокомпрессии. Учитывая длительное ее время, требуемое для получения положительного терапевтического эффекта и самой процедуры, оправданным является применение пневмокомпрессии в домашних условиях.

В свете изложенного выше, результаты, полученные Липницким Е. М. с соавт. при использовании метода ритмической пневмокомпрессии, являются слишком оптимистичными и, в какой-то степени, рекламными. Отсутствие в статье статистических расчетов, разноречивые данные, отсутствие доказательной базы по нисходящей пневмокомпрессии, отсутствие отдаленных результатов и хирургической тактики лечения у этих больных, демонстрация клинических примеров, как практическое решение проблемы лечения хронической ишемии конечностей вызывает скептическое отношение к данной работе.

В.н.с, д.м.н.,
отдел сосудистой хирургии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева
Малинин А.А.

Стр. 143-149

« Назад

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»