КОНКУРС «Опыт клинического применения флеботоника Венарус® в терапии ХВН и для профилактики осложнений»
Клинический случай 5
Опыт применения в комплексном лечении флеботропного препарата (Венарус) у пациентов с синдромом диабетической стопы
Ибрагимов Д.Р., врач сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГКБ №21 г. Уфа,
Мухаметьянов А.М., врач флеболог–хирург отделения сосудистой хирургии ГКБ №21 г. Уфа,
Абстракт
Пациент М., мужчина; 1948 г.р. (67 лет). Поступил в экстренном порядке. В стационаре осмотрен мультидисциплинарной бригадой врачей, проведены обследования.
Выставлен диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести. Полинейропатия. Синдром диабетической стопы, нейроишемической формы, по Вагнеру 3 ст. Фонтейну 2 ст. Атеросклероз. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия подколенной артерии, ЗББА, ПББА справа. ХИНК 4 ст.
Соп.: Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, р.3. Атрофический гастрит.
Вступление
Пациенты, страдающие сахарным диабетом представляют собой сложную и постоянно увеличивающеюся группу больных для сосудистых отделений. Проведение открытых реконструктивных сосудистых операций у данных пациентов ограничено ввиду превалирующего поражения дистального сегмента нижних конечностей, наличия гнойно-некротических трофических язв, распространенного характера поражения сосудов, склонности к кальцинозу сосудистой стенки. У пациентов с синдромом диабетической стопы риск возникновения гангрен почти в 20 раз выше, а ампутации нижних конечностей им производятся в 15-40 раз чаще, чем у лиц без сахарного диабета. Своевременный мультидисциплинарный подход, раннее начало комплексной консервативной терапии и обоснованная хирургическая тактика позволят избежать высоких ампутаций нижних конечностей.
Описание случая
Клинико-демографические данные: 67 лет, мужчина, татарин, вес 82 кг, рост 172 см. В анамнезе: гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа (2009 г.). Семейный анамнез (со слов): мать и отец страдали ишемической болезнью сердца.
Аллергические реакции: отрицает. Условия труда и быта: удовлетворительные. Работает охранником. Курит более 20 лет по 20 сигарет в день, потребление алкоголя в умеренных количествах. Амбулаторно принимает гипотензивную и инсулинзаместительную терапию.
Развитие больного: без особенностей.
1. Симптомы и проявления болезни
Жалобы на возникающие боли в нижних конечностях, преобладающие справа, длительно не заживающую рану правой стопы.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона над аортой. Пульс – 72уд. в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Status localis: Правая н/конечность: бледной окраски, стопа холодная. Пульсация в проекции ОБА ослаблена, подколенной артерии, ЗББА, ПББА отсутствует. Движение и чувствительность снижена. Отека нет. При пальпации икроножных мышц умеренная болезненность. На подошвенной поверхности стопы трофическая язва.
Левая н/конечность: физиологичной окраски, теплая. Пульсация в проекции ОБА определяется, подколенной артерии, ЗББА, ПББА ослаблена. Пальпация икроножных мышц безболезненная, мышцы нормотрофированы. Движение и чувствительность в полном объеме. Отека нет.
2. Проведенные диагностические процедуры
ЭКГ от 05.04.2016: Ритм синусовый с ЧСС 72 уд./мин., ЭОС вертикальная.
Эхо-КГ от 20.04.2016: Заключение: уплотнение стенок аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Глобальная систолическая форма функция миокарда левого желудочка сохранена. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, 1 тип.
Rg-ОГК от 03.04.2016: Заключение: легочный рисунок усилен, деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента, по ячеистому типу. Пневмосклероз. Корни малоструктурные, плотные. Синусы медиальные нечеткие, латеральные свободные. Купола диафрагмы прослеживаются с четкими, ровными контурами. Сердце расширено влево, за счет левого желудочка.
МСКТ артериография нижних конечностей от 18.04.2016: Заключение: окклюзия подколенной артерии, ЗББА, ПББА справа.
R-правой стопы в 2-х проекциях от 03.04.2016: Склероз R-суставных поверхностей. Неровность контуров плюсневых костей. Неравномерное, умеренное сужение R-суставных щелей межфаланговых, 1 плюсне-фалангового, предплюсно-плюсневых суставов. Диффузное разряжение костной ткани. Ампутация фаланг 3 пальца до уровня плюсневой кости (из анамнеза экзартикуляция 3 пальца правой стопы). Отмечаются склерозированные сосуды.
УЗДС артерий, вен н/к от 04.04.2016: Заключение: Справа: стеноз подколенной артерии до 80%. ПББА низкоамплитудный коллатеральный кровоток? Окклюзия ЗББА? Слева: стеноз подколенной артерии до 60%, ПББА до 70%, ЗББА до 80%. Глубокие и поверхностные вены проходимы с обеих сторон.
ФГДС от 20.04.2016. Заключение: атрофический гастрит.
Консультация терапевта от 03.04.2016. Заключение: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный.
Консультация эндокринолога от 05.04.2016. Заключение: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести. Скоррегирована инсулиновая терапия.
Консультация физиотерапевта от 07.04.2016. Назначена магнитотерапия на правую стопу и голень.
Консультация кардиолога от 19.04.2016. Заключение: гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, р.3. Скоррегирована гипотензивная терапия.
Противопоказаний к операции нет.
При поступлении:
| ОАК от 04.04.2016 | БХ от 04.04.2016 | КГ от 04.04.2016 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Эритроциты | 4,88×1012/л | Общий белок | 71,1 г/л | АЧТВ | 34,1 сек. |
| Гемоглобин | 148 г/л | Об. билирубин | 10,8 мкмоль/л | МНО | 1,06 ЕД |
| Лейкоциты | 9,8×109/л | Глюкоза | 4,2 ммоль/л | По Квику | 95,5% |
| Тромбоциты | 256×109/л | Креатинин | 111 ммоль/л | Фибриноген | 4,6 г/л |
| СОЭ | 5 мм/ч | Холестерин | 4,3 Ммоль/л | ||
Анализ мочи на сахар на сахар и ацетон от 25.04.2016: удельный вес 1012, сахар отр., ацетон отр.
Дневные колебания сахара от 04.04.2016: натощак 4,2 ммоль/л, 11.00 – 9,4 ммоль/л, 13.00 – 6,1 ммоль/л.
Группа крови АВ (IV), резус фактор пол. (от 04.04.2016).
Антитела к ВИЧ, HCV, бледной трепонеме, HBsAg – не обнаружены (от 05.04.2016).
В динамике:
| ОАК от 21.04.2016 | БХ от 19.04.2016 | КГ от 22.04.2016 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Эритроциты | 4,5×1012/л | Общий белок | 71,6 г/л | АЧТВ | 42,3 сек. |
| Гемоглобин | 136 г/л | Об. билирубин | 12,7 мкмоль/л | МНО | 1,22 ЕД |
| Лейкоциты | 9,7×109/л | Глюкоза | 4,6 ммоль/л | По Квику | 78,8% |
| Тромбоциты | 249×109/л | Креатинин | 105 ммоль/л | Фибриноген | 5,3 г/л |
| СОЭ | 7 мм/ч | Холестерин | 4,3 Ммоль/л | ||
Дневные колебания сахара от 22.04.2016: натощак 4,6 ммоль/л, 11.00 – 8,4 ммоль/л, 13.00 – 6,0 ммоль/л.
3. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Осл.: Диабетическая микроангиопатия, полинейропатия. Синдром диабетической стопы, 2 ст. по Фонтейну, 3ст. по Вагнеру. Гнойно-некротическая язва правой стопы. Соп.: гипертоническая болезнь 2 ст., ст. 2., риск 2.
4. Все последующие диагнозы:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести. Полинейропатия. Синдром диабетической стопы, нейроишемической формы, по Вагнеру 3 ст., Фонтейну 2 ст. Атеросклероз. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия подколенной артерии, ЗББА, ПББА справа. ХИНК 4 ст. Соп: гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, р. 3. Атрофический гастрит.
5. Фармакологическое лечение
Проведено лечение:
Предоперационная терапия проводилась в условиях отделения гнойной хирургии: кетонал 2,0 в/м при болях, пентоксифиллин 10,0 в/в кап. 1 р/сут. в течении 10 дней, тиамин 1,0 в/м 1 р/сут. в течении 10 дней, пиридоксин 1, 0 в/м 1 р/сут. в течении 10 дней, липотиоксин 12,0 1 р/сут. в течении 10 дней. Контроль гликемии, АД.
В послеоперационном периоде пациент переведен в отделение сосудистой хирургии, проводилась терапия: кетонал 2,0 в/м при болях, бисопролол 5 мг/сут. в течении 8 дней, розартан 50 мг/сут. в течении 8 дней, гепарин 5000 ЕД 6 р/сут. в течении 7 дней, цефтриаксон 1,0 2 р/сут. в течении 7 дней, венарус по 2 таблетки утром и вечером в течении 8 дней, метронидозол 0,5% 100 мл 3 р/сут. №3, метронидозол 0,5 по 1 таб. 3 р/сут. в течении 6 дней.
6. Хирургические вмешательства
20.04.2016 г. проведена операция – артериализация венозного русла правой н/к (анастомоз между общей бедренной артерией и большой подкожной веной от устья, с деструкцией клапанов на всем протяжении до венозной дуги стопы).
7. Исход
Состояние послеоперационных ран без признаков воспаления и краевого некроза, зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки после операции.
Для снижения в послеоперационном периоде венозной гипертензии, связанной с неестественным поступлением артериализованной крови в поверхностную венозную сеть правой нижней конечности, проявившейся картиной венозной недостаточности (отек голени и стопы, венозное полнокровие, легкий цианоз стопы) был назначен препарат Венарус. На фоне комплексной терапии, сочетающей флеботропный препарат, отек правой нижней конечности купировался. На фоне проведенного лечения состояние стабилизировалось, самочувствие улучшилось, в удовлетворительном состоянии выписывается домой под наблюдение хирурга по месту жительства.
Рекомендовано при выписке: таб. ксарелто 20 мг 1 раз в сутки в течении 3 месяцев, таб. венарус по 1 таб. 2 раза в сутки в течении 2 месяцев., таб. аторвастатин 10 мг по 1 таб. на ночь постоянно, под контролем липидного спектра, таб. аспирин (кардиомагнил) 100 мг 1 р/д постоянно, таб. омепразол 20 мг 1 раз/сут. 3 мес., таб. бисопролол 5 мг утром под контролем ЧСС. Контроль гипотензивной терапии.
Схема лечения:
Прием Венаруса в постоперационном периоде по 2 таблетки утром и вечером в течении 8 дней, затем на амбулаторном этапе по 1 таб. 2 р/д в течение 1 месяца.
Дискуссия
Показаниями для назначения препарата Венарус являлись отеки после артериализации венозного русла н/конечности, улучшение ожидалось за счет лимфотропного и флеботропного эффектов. Наблюдавшийся положительный эффект по поводу хронической и острой артериальной недостаточности при приеме различных флеботропных препаратов у пациентов после реваскуляризирующих операций на нижних конечностях был ранее отмечен врачами отделения. Отказ от приема препаратов был лишь в случаях диспепсических явлений (изжога, вздутие живота).
Коррекция нарушенных механизмов эндогенной вазомоторики при синдроме диабетической стопы требует комплексного подхода в лечении. После операции «отчаяния», артериализации венозного русла нижних конечностей, происходит физиологическая перестройка поверхностной венозной системы оперированной нижней конечности за счет притока артериальной крови по ней. Это в свою очередь приводит к проявлениям венозной недостаточности. Использование Венаруса позволяет улучшить тканевую гемодинамику, повысит эффективность после проведенной данной операции, что в последующем будет улучшать качество жизни пациентов.
Выводы
Мультидисциплинарный подход и комплексное лечение у пациентов с диабетической стопой позволит улучшить качество жизни пациентов с данной патологией. Проведение операции артериализации венозного русла при невозможности иных реконструктивных сосудистых операций имеет свое место быть. С возникающим в постоперационном периоде отечным симптомом позволит эффективно справиться флеботропный препарат Венарус.
Список литературы
- Баумгартнер Р., Ботта П. Ампутация и протезирование нижних конечностей. М.: Медицина, 2002. 504 с.
- Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. 448 с.
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. Министерство здравоохранения РФ, 2003 год.
- Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. 324 с.
- Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой. Хирургия. 1990. Т. 5. С. 35-42.
- Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». М., 2007.
Вклад авторов
1. Ибрагимов Д.Р. – лечащий врач, ассистент, назначал лечение, принимал участие в написании данной рукописи.
2. Мухаметьянов А.М. – оперирующий хирург, имеется опыт применения флеботропных препаратов у пациентов с хронической и острой артериальной недостаточностью, контролировал п/о лечение.
Благодарность за помощь
Заведующему отделения сосудистой хирургии Казбулатову С.С. за возможность проведение и реализацию данной работы.
Сосудистому хирургу, к.м.н., проф. Шестакову А.И. за консультативные рекомендации по тактике ведения данного пациента.
