Итоги III Российско-Финской конференции по сосудистой хирургии
14 мая 2019
6 мая 2019 года в Санкт-Петербургской Клинической больнице №122 им. Л.Г. Соколова состоялась III Российско-Финская конференция «Нерешенные вопросы в лечении заболеваний аорты, периферических артерий, вен и профилактики инсульта – новейшие тенденции, концепции и перспективы». В рамках данного мероприятия было представлено большое количество докладов отечественных и зарубежных специалистов, затрагивающих самые интересные и актуальные темы сосудистой хирургии.
Организатором конференции выступил руководитель Центра сосудистой хирургии Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова Алексей Владимирович Светликов. Подчеркнуто, что «это не просто очередная конференция. Это совместная конференция с нашими финскими коллегами и приглашенным специальным гостем из Германии – профессором Sebastian Debus». Среди почетных гостей необходимо отметить членов делегации из Финляндии – Anders Albäck, Pekka Aho, Riikka Tulamo, Maarit Venermo, Sani Laukontaus.
Главный хирург Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова В.А. Кащенко представил сообщение о концепции безопасной хирургии «safe surgery», где были обозначены основные направления повышения безопасности при выполнении оперативных вмешательств. Убедительно доказано, что дооперационное моделирование, интраоперационный checkpoint, навигационные системы вспомогательной визуализации (ангиография, лимография, холангиография и др.) оптимизируют работу и улучшают точность хирургических манипуляций.
Одним из ключевых гостей конференции стал руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Гамбургского университета, генеральный секретарь Европейского Общества сосудистых хирургов (ESVS), профессор Sebastian Debus из Германии. А.В. Светликов подчеркнул: «Для нас это большая честь и большое событие, что профессор Debus смог найти время приехать в Санкт-Петербург и принять участие в нашей конференции».
Профессор Sebastian Debus прочитал лекцию, посвященную 85-летию со дня рождения профессора Н.Л. Володося. В лекции были подробно освещены исторические моменты, касающиеся изобретения и внедрения в клиническую практику эндографтов. Профессором Н.Л. Володосем проведены фундаментальные исследования по применению эндопротезов в экспериментах на животных, после чего полученные знания и опыт были применены в клинической практике. Однако внедрение эндопротезов сопровождалось определенными сложностями. Только благодаря кооперации с талантливыми инженерами были успешно решены многие технические вопросы в разработке и применении эндографтов. Примечательно, что во время данной лекции демонстрировались клинические примеры, опубликованные Н.Л. Володосем в разных медицинских журналах. Весьма интересным было упоминание о случае эндопротезирования грудной аорты вследствие ложной аневризмы, после которого пациент прожил 18 лет без каких-либо дисфункций эндографта. Подчеркнуто, что Н.Л. Володось первым в мире выполнил все виды эндопротезирования с хорошими результатами в то время, когда на Западе данные технологии начали внедряться в клиническую практику только через 5-6 лет. Sebastian Debus упомянул, что идеи профессора Н.Л. Володося продолжают жить и развиваться дальше. Также Sebastian Debus отметил сотрудников (главный врач проф. Накатис Я.А., проф. Романчишена А.Ф., заведующий отделением Тоидзе В.В.) Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова в лечении профессора Володося Н.Л., что позволило получить заслуженное мировое признание.
Немало было сказано о деятельности ESVS. Важно также отметить, что для членов Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов согласовано коллективное вступление в ESVS.
В рамках конференции состоялись дебаты, в которых приняли участие Г.Ю. Сокуренко, Sebastian Debus, И.Н. Кочанов. Предметом дискуссии явилось рассмотрение наиболее оптимального выбора оперативного вмешательства при асимптомном стенозе сонных артерий. Расширение возможностей сосудистой хирургии и включение как каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), так и каротидного стентирования (КАС) в спектр вмешательств, которые могут быть проведены пациентам с асимптомным стенозом, несколько усложнили выбор методики хирургического лечения. Показания к выполнению операций на сонных артериях при их атеросклеротическом поражении у асимптомных пациентов все больше и больше сужаются. Нужно осуществлять тщательный отбор пациентов, которым данное вмешательство необходимо. Однако в большинстве исследований пока отдается предпочтение КЭАЭ.
К.П. Кравченко обратился к актуальной проблеме лечения нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу с использованием аспирационной системы. На основании проведенного исследования, в которое были включены 160 пациентов, выявлено, что применение эндоваскулярных техник является эффективным методом ишемического инсульта. Предпочтительнее, по мнению докладчика, аспирационная система Penumbra. Результат тромбаспирации и тромбэкстракции зависит от сроков поступления в стационар, скорости обследования на дооперационном этапе, а также от профессионального уровня медицинского персонала. Однако, как было подчеркнуто М.Г. Петровым, важно помнить о том, что геморрагическая трансформация ишемического инсульта остается самым тяжелым осложнением тромболитической терапии и тромбэкстракции, поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Также важными проблемами при ишемическом инсульте являются интракраниальная окклюзия и экстракраниальный стеноз. К.М. Вахитов отметил, что тандемное поражение сонной артерии становится причиной 10-15% всех ишемических инсультов. Выбор тактики лечения тандемного поражения должен основываться на временных параметрах развития неврологической симптоматики и данных диагностического исследования. Стентирование экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии при такой патологии является оправданным и целесообразным.
А.С. Шаповалов акцентировал внимание на тромболитической терапии, которая остается важной лечебной альтернативой в хирургии венозного тромбоза. Подчеркнуто, что венозный тромболизис имеет ряд потенциальных преимуществ перед стандартной антикоакулянтной и традиционной хирургической техникой вследствие быстрого освобождения русла тромбированных вен и выявления истинной причины тромботического события. Однако, безусловно, необходимы дальнейшие исследования пациентов с проксимальной формой венозного тромбоза для определения показаний к тромботической терапии в группе высокого риска развития тяжелых форм посттромботического синдрома.
Особый интерес у всех участников конференции вызвали представленные клинические случаи, многие из которых крайне редко встречаются в практике. В своем сообщении Anders Albäck рассмотрел случай лечения пациента с ангиосаркомой и синдромом Линча. Для диагностических целей была выполнена эндоваскулярная биопсия, которая считается довольно редкой процедурой в мировой практике. Больному проведена радикальная резекция висцеральной части аорты, проведено протезирование аорты и шунтирование висцеральных и почечных артерий, а также ограниченная резекция стенки нижней полой вены. По данным гистопатологического обследования был установлен диагноз низкодифференцированной саркомы аорты. В течение 2 лет наблюдения, как отметил докладчик, рецидива опухоли нет. Также было подчеркнуто, что до настоящего времени опубликовано около 130 случаев ангиосарком аорты. В литературных источниках отмечено, что продолжительность жизни пациентов при такой патологии не превышает двух-трех лет. Однако высокая степень радикальности операции и последующего лечения позволили добиться 24-месячного периода без рецидива. Некоторые технические моменты операции отражены в статье, с которой можно ознакомиться в журнале Annals of Vascular Surgery.
Российскими и финскими специалистами были представлены случаи лечения аневризм различной этиологии и локализации. Riikka Tulamo сообщила о результатах эндоваскулярного лечения аневризмы верхней брыжеечной артерии в области отхождения от нее первой ветви, также был диагностирован стеноз чревного ствола. Применение 3D-технологии позволило более детально охарактеризовать форму аневризмы и ее размеры. В лечении пациентки была использована эндоваскулярная технология с применением койлинга аневризмы и установкой в ее просвет специального эндостента flow-diverting multilayer stent. Отмечено незначительное число публикаций по применению данного вида стента для лечения висцеральных аневризм.
В докладе Maarit Venermo убедительно доказано, что при наличии микотической аневризмы целесообразным является проведение открытого вмешательства с установкой биологического графта.
А.В. Светликов поделился первым опытом эндопротезирования юкстаренальной аневризмы стент-графтом «Анаконда», немало было сказано о преимуществах 3D-технологий. Докладчиком представлено наблюдение успешного лечения пациента с юкстаренальной аневризмой (58 мм) в декабре 2018 года, показаны возможности внутрисосудистого ультразвука для подтверждения грамотно выполненного эндопротезирования. Пациент выписан из стационара на 5-е сутки с предварительной КТ-ангиографией, которая показала отсутствие эндоподтеканий, проходимость протезированных почечных артерий. В послеоперационном периоде (через 3 месяца) проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с контрастированием с помощью препарата «Соновью». Также продемонстрированы возможности этого метода и положительный результат данного перспективного способа обследования. В заключении был сделан вывод о необходимости дальнейшего внедрения в практику подобных операций при юкстаренальной аневризме с использованием 3D-моделирования, предварительной апробацией стент-графта. Отмечено, что благодаря 3D-технологиям на 20% изменяется первоначальный план операции при тактильном контакте с моделью аорты, уменьшаются ошибки при изменениях и изготовлении стент-графта, в 40% увеличивается уверенность при выполнении операции, улучшается техника как у хирургов, так и у обучающихся ординаторов.
Pekka Aho представил сложный случай расслоения аорты. В 2002 году у пациентки диагностирована диссекция аорты типа B по Стэнфордской классификации. К 2014 году нисходящая аорта увеличилась в диаметре до 60 мм, была выполнена операция на дуге аорты. После проведенного хирургического лечения развился ряд нежелательных явлений (сепсис, аллергическая реакция, гемоторакс и др.). Истинный просвет был всего 1 см, левая почечная артерия отходила от ложного просвета. Однако применение браншированного протеза позволило добиться хорошего результата в отдаленном периоде. Отмечено, что данное наблюдение является крайне редким по структуре сложности и технике выполнения.
А.В. Жолковский и Maarit Venermo обратились к проблеме лечения перемежающейся хромоты, синдрома Лериша. Подчеркнуто, что малоинвазивное устранение окклюзионного поражения инфраренальной аорты позволяет исключить проведение травматичных операций пациентам с атеросклерозом при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Продемонстрированы случаи комплексного атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий.
На конференции затронута одна из сложных проблем сосудистой хирургии – инфекция эндографта аорты. Anders Albäck рассмотрел такой случай на примере пациента 71 года, с большим числом сопутствующих заболеваний. Через 2 года после имплантации эндографта по поводу инфраренальной аневризмы аорты в 2018 году установлено наличие паравертебрального абсцесса и его тесное прилегание к аневризме, также имелась зона разрушения позвонков. В связи с этим был значительный риск разрыва аневризмы аорты. Пациенту выполнена лапаротомия и резекция аневризмы, удаление стент-графта, санация инфицированных тканей. Реконструкция аорты осуществлена с использованием глубоких вен. Заслуживает внимания способ укрепления проксимального анастомоза facia lata. В послеоперационном периоде у пациента развилась пневмония и острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиализа. Пациент выписан через месяц после операции. Бактериология была негативна к ряду основных микроорганизмов, однако выявили редкое зоонозное заболевание, спровоцированное Coxiella burnetii, что явилось причиной лихорадки. Anders Albäck также обратил внимание на свою работу по технике использования глубоких вен в реконструкции аорты, опубликованную в European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.
Представленные доклады и рассмотренные клинические наблюдения еще раз демонстрируют нам, что в современных условиях сосудистому хирургу важно владеть как открытыми, так и эндоваскулярными методами лечения. В каждом конкретном случае необходимо принимать решение о том, какой доступ будет наиболее целесообразным, ведь, как справедливо заметил И.Н. Качанов, «безопасность и здоровье пациента должны быть превыше профессиональных амбиций».
Важно, что впервые данная конференция транслировалась на двух языках (mediaarena.live/kb122).
Редактор журнала
«Ангиология и сосудистая хирургия»
Мария Игнатенко
Научный сотрудник отделения
сосудистой и эндоваскулярной хирургии
Университетской клиники города Кёльна,
к.м.н. Еган Л. Калмыков
