Президент Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, академик РАН Анатолий Владимирович Покровский Оригинальные статьи, интервью, дискуссии

Интервью с Президентом Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, академиком РАН Анатолием Владимировичем Покровским

Журнал «КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ТКАНЕВАЯ ИНЖЕНЕРИЯ»
Том 6, номер 3, 2011 год, стр. 13-14.

– Глубокоуважаемый Анатолий Владимирович!

Основную аудиторию нашего журнала составляют клеточные биологи, гистологи, биотехнологи и др. Для них многие клинические дисциплины, в том числе и сосудистая хирургия, остаются terra incognita. Но наш спецвыпуск посвящен проблемам терапевтического ангиогенеза, биотехнологическим способам воздействия на восстановление сосудистой сети. Скажите, пожалуйста, как развивалась ангиология и сосудистая хирургия, какие проблемы здравоохранения решаются Вами, есть ли в практике ангиолога место генным и клеточным технологиям?

– Когда я начинал свою научно-практическую деятельность, в стране реально не существовало сердечно-сосудистой хирургии как самостоятельного раздела хирургии. А вся сосудистая хирургия в основном сводилась к лечению заболеваний вен. Однако формировалось новое направление и, будучи, сердечно-сосудистым хирургом, я стал заниматься развитием и формированием собственно сосудистой хирургии. Скачок в нашем развитии стал ощутим после того, как появились искусственные сосудистые протезы. До этого многочисленные попытки реконструировать пораженные сосуды заканчивались неудачами. Мы пробовали изготавливать сосуды из стекла, металла, кости и других материалов. Но только после появления текстильных протезов методы восстановления сосудов стало возможным внедрить в клиническую практику. Хирург получил возможность не только перевязывать сосуды, но и замещать их! Я участвовал в разработке и создании отечественных сосудистых протезов, и некоторые из них использую в своей практике до сих пор, хотя они годны, конечно, только в некоторых позициях.

– Существует целое направление в клеточных технологиях – эндотелизация сосудистых протезов. С Вашей точки зрения, насколько это необходимое действие?

– Вы знаете, распространенное мнение о том, что для полноценного функционирования сосудистого протеза нужна эндотелиальная выстилка – ошибочно, хотя в литературе оно и господствует до сих пор. Но в практике, с учетом того, что наши пациенты, как правило, люди пожилого возраста, когда потенции к регенерации уже снижены, реально хорошо работающий сосудистый протез остается голым за исключением участков, граничащих с линией анастомоза. В лучшем случае длительно функционирующий протез выстилается слоем фибрина.

– Как далее развивались методы сосудистой хирургии?

– Наука развивалась и помимо замещения сосудов мы научились удалять атеросклеротические бляшки изнутри сосудов (эндартерэктомия). Это были способы лечения больных с поражением сонных артерий для предотвращения инсультов, поражением брюшной аорты и конечно – сосудов нижних конечностей – для предотвращения развития гангрены. Должен сказать, что в хирургии аорты сосудистые протезы себя полностью оправдали, и мы наблюдаем, что они работают в организме и 30 и 40 лет. Протезы аорты выдерживают и высокое давление крови, и сочетаются с регенераторными процессами окружающих живых тканей. В этом отношении синтетические протезы меньшего диаметра – менее 6 мм, к сожалению, себя не оправдывают: наступают тромбозы, формируется облитерация анастомозов соединительной тканью, гиперплазированной интимой, что служит большим препятствием использования таких протезов для восстановления проходимости кровеносного русла ниже колена. При поражениях артерий голени и особенно стопы – даже собственные вены, которые мы часто применяем в операциях пo замещению артерий, работают не так долго, как нам хотелось бы. В этих ситуациях арсенал средств помощи таким больным, особенно с наступившей гангреной – резко ограничен. Ангиология знает попытки биотехнологических способов создания аналогов сосудов среднего и мелкого диаметра за счет собственных тканей. В частности, экспериментальным животным вшивались подкожно стеклянные трубки, а через несколько недель трубки удалялись, и образованные соединительнотканные капсулы вокруг них использовались для реконструкции сосудистого русла, однако эта методика себя не оправдала. Конечно, осуществляются попытки использовать препараты, которые улучшают кровообращение в тканях, или стимулируют коллатеральное кровообращение. Из всех известных на сегодняшний день препаратов хоть каким-то эффектом обладают современные простогландины. Они, как правило, обеспечивают эффект в пределах нескольких месяцев, не больше. Поэтому хирурги оказались безоружными, если идет вопрос о поражении дистальных сосудов. Отсюда и происходит понятное желание иметь возможность у тех больных, у которых в буквальном смысле слова закрыты все магистральные сосуды ног, как-то спасти конечность и продлить жизнь, помочь. Но пока на вооружении у нас таких препаратов нет. Есть еще одна очень важная деталь – к сожалению, у человека есть такая особенность, что при гипоксии в тканях все резервы идут на ее компенсацию за счет развития коллатералей, но, когда наступает срыв компенсаторных возможностей, процесс ухудшения кровоснабжения становится лавинообразным, его фактически не остановить. Процесс ишемии и некроза тканей в таких случаях идет очень быстро.

– Часы? Недели? Месяцы?

– Реально, при развитии гангрены, счет идет на дни. Поэтому мы нуждаемся в препаратах, которые если не моментально, то, по крайней мере, в краткосрочном периоде способны улучшить кровообращение, чтобы спасти такую конечность. Конечно, у субкомпенсированных пациентов процесс восстановления сосудистой сети может быть осуществлен и за более продолжительный период и это мог бы быть второй вариант действия препарата, пускай не быстрого, но пролонгированного эффекта, который закрепил бы эффект купирования сосудистой катастрофы в ногах.

– Можно ли сказать, что нерешенные вопросы сосудистой хирургии – это как раз дистальные поражения сосудистого русла?

– Да, это так. А терапевтический арсенал просто отсутствует.

– А как же зарегистрированный за рубежом препарат Цилостазол, который, в первую очередь, рекомендован во всех руководствах, но при этом не зарегистрирован и, следовательно, не разрешен к применению в России?

– У меня есть собственный опыт применения Цилостазола. Я бы сказал, что поразительного эффекта от него нет. Конечно, поскольку у нас вообще ничего нет из средств медикаментозной поддержки таких больных, то мы хотели бы иметь этот препарат в своем арсенале, чтобы более качественно оценить его полезность. В связи с этим, конечно, выглядит заманчиво, чтобы такие эффекты мы нашли в использовании клеточной или генной терапии. Пока в мире, как Вы знаете, большая часть исследований такого рода посвящена коррекции сердечной патологии. Что касается использования их у сосудистых больных, то пока реально эффективных клеточных препаратов мы не видим. Тем не менее, учитывая большое количество больных, которые теряют конечности, которые теряют жизнь, существует острая необходимость разрабатывать новые способы и возможно положительный результат кроется в генных технологиях.

– Будучи прекрасно осведомленным о биологии ангиогенеза, о репаративных и патологических процессах в сосудах, живо представляя себе всю этапность роста и развития сосудов – как бы Вы определили наиболее важные мишени для точечных (генных) биотехнологий, которые смогли бы значимо помочь хирургам?

– Я думаю, что поскольку мы пока не умеем воздействовать на первопричину поражения сосудистой стенки – на атеросклероз, то все же таких мишеней две. Во-первых, обеспечение роста коллатералей и микрососудистой сети. И, что крайне важно – борьба с гиперплазией интимы в области дистального анастомоза. Это не остановит атеросклероз, но точно продлит функционирование реконструированных хирургическим путем сосудов. Точки приложения именно эти.

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Bayer
АО «Фармацевтическое предприятие «Оболенское»
ООО «ТЕРСАМЕД»
SERVIER
Boehringer Ingelheim
ALFA WASSERMANN
Журнал «Высокотехнологичная медицина»