ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

1997 • ТОМ 3 • №2

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич

Отделение хирургии периферических сосудов Научного центра хирургии РАН,
Москва, Россия

Медицинская и социальная значимость проблемы хронических заболеваний вен связана с высоким уровнем инвалидизации больных, преимущественно трудоспособного возраста, и значительными экономическими затратами на их лечение. На рубеже 60-70-х годов в СССР варикозным расширением вен страдало 15-17% населения (около 40 млн. человек), в Англии – 10-17%, в США – 20-25% [1-8]. Осложненные формы хронической венозной недостаточности, в том числе посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС), в индустриально развитых странах имеет около 1% населения. В ближайшие 10 лет от начала заболевания 1/3 из них становятся инвалидами. У 60% больных с указанной патологией такие осложнения, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты и др., являются причиной длительных мучительных страданий [6,7,9-12]. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей при наличии хронической венозной недостаточности и ПТФС сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений: от 31,3 до 75% в общехирургических стационарах и от 4,3% до 9,6% в специализированных сосудистых отделениях.

Если такие частые причины возникновения рецидивов варикозной болезни, как неполное удаление подкожных вен, неперевязанные коммуникантные вены и др. достаточно хорошо изучены, то патогенетическое значение функциональной недостаточности глубоких вен и их клапанного аппарата требует дальнейшего исследования. Необходимо решение и таких вопросов, как патогенетическое соотношение эктазий и клапанной недостаточности глубоких вен, разработка наиболее эффективного алгоритма предоперационного обследования больных с указанной патологией, а также поиск адекватных методов хирургической коррекции клапанной недостаточности [2-7,11-22]. Одним из ведущих факторов развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей является клапанная недостаточность как поверхностных, так и глубоких вен, что приводит к венозной гипертензии. Главная задача хирургического лечения состоит в устранении гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока крови посредством восстановления клапанного аппарата глубоких вен.

Этиология и патогенез клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) нижних конечностей

Исследуя на протяжении 10 лет 368 больных с КНГВ, В.Я. Васютков [14] выделил несколько причин ее возникновения. К ним относятся следующие.

  1. Деструкция и сморщивание клапанов глубоких вен на фоне посттромбофлебитического синдрома – 281 больной.
  2. Тотальный флебосклероз с преимущественным поражением вен нижних конечностей (синонимы: «универсальная сосудистая миопатия» по Д.Г. Мамамтавришвили, «распространенная флебэктазия» по П.Г. Швальбу и С.А. Пигину, «универсальная флебэктазия» по Popkin) – 47 больных.
  3. Врожденное отсутствие клапанов глубоких вен (венозные дисплазии, болезнь Паркса Вебера) – 32 больных.
  4. Дилатация глубоких вен, обусловленная наличием артериовенозных свищей, – 8 больных.

Следует подчеркнуть, что из перечисленных заболеваний наиболее частой причиной КНГВ является ПТФС. При флебографических исследованиях у 391 больного с ПТФС автором [14] было установлено, что наиболее частым исходом этого заболевания является частичная (у 163) или полная (у 118) реканализация просвета тромбированного сосуда. При гистологических исследованиях реканализированных вен обнаружены гибель гладкомышечных и эластических волокон в стенке сосуда с замещением их фиброзной тканью и сморщивание клапанов. Последние не смыкаются и не выполняют своей функции. Указанные изменения приводят к замедлению венозного оттока крови и внутрисосудистой гипертензии, что сопровождается отеками, варикозным расширением вен, появлением болевого синдрома и трофических расстройств.

Диагностика КНГВ нижних конечностей

Предложенные на рубеже XIX-XX столетия функциональные методы диагностики КНГВ не утратили диагностической значимости и до настоящего времени с успехом используются клиницистами. Наиболее распространенными из них являются «маршевая проба» и «проба Вальсальвы». Однако, с точки зрения реконструктивной хирургии, большое значение имеют установление точной локализации клапанов вен и оценка их недостаточности.

До недавнего времени основным методом диагностики КНГВ вертикальная ретроградная флебография [6,15,16,21,23]. На основании данных флебографического исследования выделяют 5 степеней КНГВ [15,16]:

  • I степень – контрастным веществом заполняется общая бедренная вена до клапана, расположенного непосредственно под устьем глубокой вены бедра.
  • II степень – поверхностная бедренная вена контрастируется до клапана, расположенного в средней ее трети.
  • III степень – бедренная вена контрастируется на всем протяжении.
  • IV степень – контрастируется бедренная и подколенная вены.
  • V степень – заполняются контрастным веществом глубокие вены голени.

Однако ангиографический метод не всегда дает полное представление о характере и степени поражения венозных клапанов. Весьма перспективна методика ангиофиброскопии, которая заключается в следующем. Через устье большой подкожной вены нижней конечности фиброскоп вводят в бедренную вену. Перемещая фиброскоп в дистальном направлении, последовательно осматривают стенки и клапаны бедренной и подколенной вен. При необходимости исследуют также вены в проксимальном направлении: наружную и общую подвздошную вены. С совершенствованием диагностики КГНВ обозначились значительные преимущества ультразвуковых методов исследования и среди них приоритеты методики дуплексного сканирования. Последняя, сочетая достоинства ультразвуковой допплерографии и эхосканирования, позволяет не только визуализировать клапаны вен, следить за их функцией в различные фазы сердечной деятельности, но также качественно и количественно оценивать кровоток по глубоким венам нижних конечностей.

Хирургические методы коррекции КНГВ нижних конечностей

В настоящее время хирургические методы являются наиболее адекватными и радикальными в коррекции КНГВ нижних конечностей [1-4,24]. В клинической практике применяется большое количество методик устранения КНГВ нижних конечностей. Б.С. Суковатых и П.М. Назаренко предлагают классифицировать их следующим образом [25].

  1. Операции экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен:
    1. путем тотальной компрессии клапанов магистральных вен на протяжении одного из сегментов;
    2. путем локальной компрессии клапанов.
  2. Операции интравазальной коррекции клапанов:
    1. с рассечением комиссурального возвышения клапана;
    2. без рассечения этого возвышения.
  3. Создание искусственных клапанов:
    1. экстравазальные искусственные клапаны;
    2. интравазальные искусственные клапаны.
  4. Трансплантация клапанов:
    1. большой подкожной вены;
    2. вен верхних конечностей;
    3. наружной яремной вены;
    4. бедренной вены.
  5. Транспозиция клапанов:
    1. большой подкожной вены;
    2. глубокой вены бедра;
    3. латеральной вены, огибающей подвздошную кость, в связи с чем необходимы дальнейшая разработка показаний к применению той или иной методики, совершенствование техники их выполнения, а также продолжение поиска оптимальных методов хирургической коррекции КНГВ.

Литература

  1. Брюсов П.Г., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Современные методы диагностики и коррекции клапанной недостаточности при варикозной болезни и ее рецидивах. Воен-мед журнал, 1993; 10: 17-20.
  2. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. С.-Петербург, 1979.
  3. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. С.-Петербург, 1983.
  4. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. С.-Петербург, 1986.
  5. Веденский А.Н., Сабельников В.В., Игнатьев И.М. Свободная пересадка венозных клапанов при посттромботической болезни. Вестник хирургии, 1988; 11: 40-45.
  6. Alam S., Sakurai T.,Yano T.,Shionoya S.,Hirai M. Hemodynamic assessment of chronic venous insufficiency. 1991; Mar. 21(2): 154-161.
  7. Bihari I. Can varicectomy be performed if deep veins are occluded? J Dermatol Surg Oncol, 1990; Sep 19(9): 806-807.
  8. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concepts and management. Ann Surgery, 1983; 197:688-697.
  9. Аскерханов Р.П. Выбор лечения первичного варикоза вен нижних конечностей. Вестник хирургии, 1984; 6: 40-43.
  10. Богданов А.Е., Золотухин И.А., Лебедев А.С., Дрозд О.В. Патогенез трофических расстройств при варикозной и посттромбофлебитической болезнях. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993;1:28-32.
  11. Van-Bemmelen P., Bedford G., Beach К., Strandness D. Status of the valves in the superficial and deep venous system in chronic venous disease. Surgery, 1991; Jun 109 (6): 730-734.
  12. Kistner R. Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch Surg, 1975; 110:1336-1342.
  13. Богданов А.Е., Константинова Г.Д., Лебедев А.С., Дубровский А.В. Анатомо-топографическое обоснование операций транспозиции поверхностной бедренной вены при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Хирургия, 1994; 2: 24-27.
  14. Васютков В.Я. Лечение клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Хирургия, 1978; 2: 72-78.
  15. Заварина И.К., Саргин М.Е., Дан В.Н. Современные методы диагностики и лечения клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии. Москва, 1983.
  16. Заварина И.К., Саргин М.Е., Дан В.Н. Хирургическая коррекция клапанной недостаточности вен нижних конечностей. Воен-мед журнал, 9:6; 10:23-26.
  17. Клецкин А.Э. Реконструкция состоятельности клапанов глубоких вен при хронической венозной недостаточности нижних конечностей неокклюзионного генеза. Реконструктивные и пластические операции в общехирургической клинике. Н.Новгород, 1993; 42-48.
  18. Королев Б.А., Градусов В. Г. Реконструктивные восстановительные операции в комплексном лечении посттромботической болезни. Реконструктивные и пластические операции в общехирургической клинике. Н.Новгород, 1993; 48-52.
  19. Славцов И.А. Хирургическое лечение варикозной болезни. Практическая флебология. Куйбышев, 1982; 161-179.
  20. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен, Киев,1984.
  21. Lees Т., Lambert D. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated with chronic venous insufficiency. BrJ Surg 1993; Jun 80(6): 725-728.
  22. Priollet P., Franceschi С., Lazareth I., Laurian C. Study and treatment of varicose veins. Truths and counter-truths. Ann Cardiol Angiol Paris, 1994; May 43(5): 275-277.
  23. Константинова Г.Д., Богданов А.Е., Дрозд О.В., Дубровский А.В., Лебедев А.С., Золотухин И.А. Некоторые вопросы флебографии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей. Хирургия, 1994; 3: 49-54.
  24. Константинова Г.Д., Карташев В. Б. Отдаленные результаты радикальной венэктомии в сочетании с коррекцией клапанной недостаточности глубоких вен. Хирургия, 1986; 12: 51-54.
  25. Суковатых Б.С., Назаренко П.М. Восстановительно-реконструктивная хирургия клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Вестник хирургии, 1991; 1:136-140.
  26. Савельев B.C., Константинова Г.Д., АннаевА.А. Хирургическая тактика при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Хирургия, 1987; 11: 80-86.
  27. Цуканов Ю.Т. Способ сужения расширенных глубоких магистральных вен нижних конечностей. Клиническая хирургия, 1980; 8:69-70.
  28. Зеленин Р.П. Хирургическое лечение абсолютной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Хирургия, 1973; 11:90-94.
  29. Зеленин Р.П., Кураков Н.П. К вопросу о хирургической коррекции клапанной недостаточности. Хирургия, 1979; 9: 27-29.
  30. Цуканов Ю.Т. Коррекция эктазии бедренной вены. Хирургия, 1985; 7:59-62.
  31. Гладких В. Г., Лазаренко В.А., Шевелев Е.Л. Хирургическая коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни. Клиническая хирургия, 1990;7:59-62.
  32. Гладких В.Г.,Лазаренко В.А., Мишустин В.Н., Шевелев Е.Л. Реконструктивная хирургия клапанной недостаточности глубоких вен. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992; 1-2: 30-33.
  33. Psathakis W.D., Psathakis B.N. Rationale and efficacy of the substitute «valve» operation by technigue – 11 in deep venous insufficiency of the lower limb. VascSurg, 1986; 20: 211-224.
  34. Константинова Г.Д., Василенко Ю.В. Резекция дистального отдела задних большеберцовых вен при посттромботической болезни нижних конечностей. Хирургия, 1986; 5:119-121.
  35. Tahery S., Pendergast D., Lasar E. Vein valve transplantation. AmerJSurg, 1985; 150:201-210.
  36. Дрюк Н.Ф., Фадеев С.Г., Полищук Ю.Э., Сорока А. М. Хирургическая коррекция и реконструкция клапанов бедренно-подколенного сегмента глубоких вен. Вестник хирургии, 1988; 6:134-137.
  37. Дрюк Н.Ф., Фадеев С.Г., Гуч А.А. Хирургическая реконструкция клапанов глубоких вен бедренно-подколенного сегмента. Клиническая хирургия, 1988; 7: 49-52.
  38. Караванов Г.Г, Ретвинский А.Н., Цибран P.M. Применение искусственных клапанов при лечении посттромботической болезни нижних конечностей. Хирургия, 1973; 8: 36-38.
  39. Гервазиев В.Б. Способ формирования клапана магистральной вены. Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. Москва, 1977.
  40. Гервазиев В.Б., Черненко В.Ф. Пластика клапана бедренной вены в комплексном хирургическом лечении реканализированной формы посттромбофлебитического синдрома. Хирургия, 1980; 3:36-39.
  41. Королев В.А., Аверьянов Ю.А., Макаров И.А. Новый способ формирования клапанов магистральных вен нижних конечностей. Тезисы VI Всероссийского съезда хирургов. Воронеж, 1983;291-292.

Стр. 127

« Назад

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»