Новости

Эндоваскулярная хирургия – это фантастика, ставшая реальностью

3 апреля 2019

Эндоваскулярная хирургия – это фантастика, ставшая реальностью

Беседа с выдающимся кардиохирургом, главным рентгенэндоваскулярным хирургом страны, академиком РАН Б.Г. Алекяном.

– Баграт Гегамович, вы пришли с операции. Какая она по счёту сегодня?

– Пока сделано четыре.

– А впереди ещё сколько?

– Еще две.

– Это для вас нормально, такой ритм жизни?

– От четырех до шести – нормально, хуже, когда бывает семь-восемь. Вот это сложнее.

– Какого рода эти операции? Они идентичные или это совершенно разные случаи?

– Это разные случаи. Мы оперируем различные патологии, и поэтому пациенты отличаются и по диагнозу, и по степени сложности проводимого лечения.

– Ну вот последняя операция – что это было?

– К сожалению, последняя была сложной, она длилась два часа. Больной 80 лет, это пожилая женщина, у которой закрыты все три коронарные артерии, которые питают сердце. Качество жизни низкое. Тяжелейшая больная, которая не могла пройти даже 50 метров. Был поставлен вопрос об операции аортокоронарного шунтирования, но хирурги отказались – возраст, много факторов риска. Однако мы решили попытаться открыть хотя бы одну или две артерии. С трудом, но удалось открыть важнейшую артерию. Я думаю, это очень хорошее подспорье, чтобы такие пациенты качественно жили. И это нам удалось сделать сегодня.

– Замечательно. Выходит, столь пожилой возраст не является противопоказанием для такого рода вмешательств?

– Ни в коем случае! На Западе сегодня тоже очень много пациентов старше 80 лет, и возраст не является ограничением для таких операций, которые делаем мы. Они малотравматичные, без наркоза, без скальпеля, без разреза.

– Даже без наркоза? То есть пациентка лежит и все наблюдает?

– Больная разговаривает, всё видит и слышит. Мы задаём ей вопросы, а сами выполняем те или иные манипуляции.

– Это вам не мешает?

– Нет, нисколько. Скорее наоборот.

– Баграт Гегамович, вы руководите здесь, в НМИЦ хирургии имени Вишневского, Рентгенэндоваскулярным центром и являетесь главным специалистом Минздрава по этому направлению. Расскажите, пожалуйста, как это для вас началось?

– После окончания мединститута в 1975-м году я пришел в Бакулевский центр и отработал там 42 года. Это был период, когда мы занимались только катетеризацией – проводили катетеры в сердце, вводили контрастное вещество, ставили диагноз и передавали кардиохирургам больных на открытые операции. Но все кардинально изменилось, – буквально за последние 25-30 лет произошла настоящая революция в кардиохирургии. Родоначальники катетеризации сердца и сосудов подумали – а почему нельзя, используя катетерную технологию, выполнить те или иные операции? И теперь у нас в арсенале огромное количество операций, которые делаются транскатетерными методами. Еще раз повторяю: без наркоза, без скальпеля, под местной анестезией. И, как правило, пациенты на второй-третий день уходят домой, выходят на работу без какой-либо реабилитации, поскольку они не нуждаются в этом.

Сегодня мы обладаем огромным набором методов эндоваскулярного лечения таких грозных заболеваний, как, например, ишемическая болезнь сердца. Это большое направление. 80% всех заболеваний сердца и сосудов – это ишемическая болезнь, от которой умирает большое количество людей.

Сегодня резко изменилось соотношение операций аортокоронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий. Если в восьмидесятых годах было стопроцентно шунтирование, то, например, по данным 2017-го года в нашей стране мы выполнили 200 тысяч стентирований и 32 тысячи аортокоронарных шунтирований. Соотношение сегодня: 85-86% – это стентирование, остальное – шунтирование – для определенной тяжелейшей категории пациентов, которым именно это показано. В Германии, например, 90% – это стентирование, а 10% – шунтирование. В Японии соотношение 1 к 13. Таким образом, эти технологии очень сильно помогают нашим пациентам, и мы можем улучшить качество и прогноз их жизни.

Что касается второго направления, тоже очень важного, – это проблема лечения сосудистых заболеваний. Сегодня благодаря инновационным эндоваскулярным технологиям почти 80-85% всех операций на аорте и периферических артериях выполняется эндоваскулярно. В нашей стране пока, к сожалению, этот процент только 25, но это такой период, который мы должны пройти. Думаю, что, как в Европе сегодня 80-85% – это эндоваскулярные операции, так будет и у нас.

Третье важное направление – это врожденные пороки сердца, которые также мы лечим.

– В том числе у детей?

– В том числе у детей, у новорожденных. Здесь сегодня такая же ситуация, как в сосудистой патологии. К сожалению, 75% больных у нас лечатся открытыми методами, в то время как на Западе эндоваскулярная хирургия позволила 50% врожденных пороков лечить радикально. Мы к этому идем. Тоже не всё просто, но я надеюсь, через несколько лет этот вопрос будет решен.

И четвертое, очень важное направление в эндоваскулярной хирургии – это революционная технология, которая была внедрена в 2002 году впервые в мире. Алан Крибье, француз, замечательный человек, мой хороший друг, создал аортальный, который через бедренную артерию без скальпеля имплантировал в сердце, представляете? И он провел впервые в мире этот катетер в сердце через сосуд. Там, внутри, он раскрывается.

– Как цветок?

– Да, как лепестки, открывается клапан. Это важнейшее достижение. Технология сегодня внедрена во всем мире. Должен сказать, что в Америке и в Германии ровно две трети замен аортального клапана сегодня выполняется эндоваскулярно, транскатетерно, без разрезов, через сосуды, и на второй-третий день больные встают. Раньше больные пожилого возраста с аортальным стенозом просто умирали, и летальность в течение трех лет составляла 70%. Но создана технология, которая позволяет производить такие операции. И, слава богу, эти операции дошли до нас. Впервые ровно десять лет назад я выполнил в нашей стране первые 12 операций. Они очень дорогостоящие. Стоимость одной операции – полтора миллиона рублей.

– А кто же должен был платить? Сам пациент?

– Первые 12 нам помогли осилить фонды. А потом всё зачахло. Но с 2015-го года Министерство здравоохранения РФ, правительство страны выделяют деньги, и в прошлом году мы прооперировали по квотам в регионах России почти 800 таких больных. На этот год уже планка превысила тысячу. В 2019-м году планируем пролечить 1100-1200 пациентов. Это действительно прорывная технология, которая позволяет оказать помощь очень тяжелым, ранее неоперабельным больным. Причем она изначально была создана для пациентов старшего возраста, которым невозможно сделать открытую операцию. Но сейчас проводятся работы, которые говорят о том, что можно и более молодым делать такую имплантацию.

– И делают?

– Да, и есть хорошие результаты! Сегодня проводятся рандомизированные исследования в Америке и Европе, которые показывают, что результаты не хуже, чем открытая операция. Таким образом, перед нами совершенно новый горизонт. Мы можем помогать не только тем, кому нельзя делать открытую операцию, но и всем остальным предложить такую альтернативу. Для нас это пока будущее, но через два-три года, я думаю, вопрос будет решён.

Ещё одно важнейшее направление – это центры лечения инсульта, которые сегодня открываются по всей стране. Если кардиопатологию мы лечим этими методами уже давно, то с инсультами это нечто новое. С 2011 года в стране были организованы центры оказания помощи таким пациентам.

– Слышала, что это была инициатива министра здравоохранения Вероники Скворцовой?

– Да, мало того: в 2008 году она пришла в МЗ РФ с такой программой – начать лечение острого инсульта и острого инфаркта. Острый инфаркт мы пробили, а вот с инсультом были проблемы. Но сегодня в стране открыты более 160 центров, в каждый центр было вложено 10 миллионов евро, и они активно занимаются лечением этих грозных заболеваний. Это эндоваскулярные центры, где есть компьютерные томографы, ангиографы и так далее. В каждом работает группа неврологов, кардиологов, эндоваскулярных специалистов.

– Можем ли мы ожидать, что проблема острого инсульта будет решена так же, как это происходит с инфарктом?

– Уверен, что да. Как вы знаете, сегодня только десять процентов людей, перенесших инсульт, возвращается к полноценной жизни, восстанавливаются. 30% умирает, остальные становятся инвалидами. К 2015-м году на Западе появились данные на основании крупнейших рандомизированных исследований, которые показали, что сегодня катетерными технологиями можно пройти при острой фазе инсульта в сосуды головного мозга и удалить оттуда тромб. Около 50% больных после этого восстанавливается. Это фантастическая вещь.

– Мне рассказывали неврологи и нейрохирурги, что, когда к ним привозят такого пациента после операции, они не верят, что это тот же самый человек.

– Абсолютно! Привозят человека в коме, фактически умирающего. А после такой операции он открывает глаза, разговаривает, быстро восстанавливается. Это невероятная вещь. К сожалению, это тоже дорогостоящая технология, почти 500-700 тысяч рублей на пациента. Но сегодня восемь центров в Москве уже функционирует, выделяются под них деньги, пять-шесть центров есть в Питере, в Красноярске. Уже некоторые субъекты федерации сами выделили под эту программу деньги. Я думаю, в ближайший год это войдет в федеральную программу медицинского страхования, и такая помощь будет оказываться в полном объеме всем нуждающимся. Важно, что все эти центры работают 24 часа в сутки, без выходных. И туда будут доставляться пациенты не только с острым инфарктом, но и с острым инсультом.

– Сколько всего эндоваскулярных операций вы делаете каждый год?

– Должен сказать, эта цифра ежегодно растет. В 2018-м году мы выполнили около 300 тысяч эндоваскулярных операций. В этом году, я думаю, прогноз будет – 350 тысяч. Мы к этому идем. Как вы знаете, в майских указах президента четко прописано, особенно при остром инфаркте миокарда, что стентирование – это основной метод лечения, и мы должны в течение двух-трех лет увеличить количество стентирований у больных с острым инфарктом миокарда в два раза. Это национальная программа. В Америке и Европе сейчас делается три с половиной тысячи стентирований на миллион населения. У нас в 2017 году было выполнено 200 тысяч таких операций, но теперь мы должны эту цифру удвоить. Я думаю, что это возможно благодаря тому, что есть финансирование и подготовленные кадры. В 2009-м году в стране была создана специальность эндоваскулярная хирургия. У нас сегодня функционирует 350 центров в стране, где выполняют эти операции. Причем каждый год увеличивается их количество. Сейчас почти 2000 специалистов эндоваскулярных хирургов работает в стране. А десять лет назад было всего 240 человек. Как видите, прогресс потрясающий.

– Баграт Гегамович, людей с подобными патологиями, о которых вы рассказываете, как известно, становится всё больше. В чем причина?

– В нашей стране очень много недолеченных больных, поверьте. Огромный пласт, который мы еще не до конца подняли. Сегодня благодаря деятельности наших кардиологов и с помощью этих технологий мы можем оказывать реальную помощь пациентам, которые раньше были безнадежны. Мы можем двигаться вперед.

– Но ведь таких больных становится больше во всем мире.

– Да, это правда. Здесь много факторов. Но если говорить о нас, врачах, то надо лучше информировать пациентов, рассказывать им о современных методах лечениях, о средствах профилактики. Объяснять, какой надо вести образ жизни. В тех странах, где это умеют делать, люди болеют меньше и живут дольше.

– Как вы думаете, что нужно делать человеку, чтобы никогда не стать вашим пациентом?

– Надо после сорока лет все-таки обращаться к врачам, вовремя сдавать анализы, хотя бы один-два раза в год – холестерин, сахар крови. Это важно. Диабет – это бич нашего времени. Он резко усугубляет общую ситуацию. Нужно делать эхокардиографию, ЭКГ, выполнять нагрузочные тесты. Мы должны выявлять пациентов на ранних стадиях, а не запущенных. Надо, чтобы люди сами это понимали и шли к врачу. Сейчас они начинают это понимать. Сегодня появляются молодые ребята, которые приходят и говорят: «Мы хотим обследоваться». Это очень важно и очень здорово!

– То есть, они начинают понимать, что их здоровье в их руках.

– Конечно. Причем сегодня все это бесплатно, понимаете? До 2008 года все было платно. Сегодня у нас работает Фонд обязательного медицинского страхования, государство выделяет нормальные, адекватные деньги. Губернаторы также дают серьезные дополнительные средства к федеральным квотам на лечение своих граждан.

– Не говоря уже о профилактике, которая намного дешевле и проще.

– Да, но это тоже большая работа, которая проводится нашими кардиологами, нашим первичным звеном, которое сегодня много и напряженно работает. Это серьезная поддержка, без этого мы не можем.

– Баграт Гегамович, расскажите, пожалуйста, об авторских операциях, которые вы сделали впервые в мире.

– Авторские операции у меня, например, при врожденных пороках сердца. Это разработки, когда мы закрывали дефект аортолегочной перегородки, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек. Мы впервые в стране имплантировали эндоваскулярно аортальный клапан, сделали стентирование внутренней сонной артерии. Я сделал такую операцию в 1998-м году. Это профилактика ишемического инсульта. Раньше были только операции с разрезом на шее, в ходе которой удаляется бляшка. Сейчас мы делаем стентирование бескровным, щадящим методом. Я впервые сделал такие операции, как стентирование ствола левой коронарной артерии и ряд операций при врожденных пороках сердца.

Сегодня есть еще большая проблема, на которой я хотел бы акцентировать внимание, – это группа больных, у которых проблема с сердцем и сосудами, особенно головного мозга. Скажем, больной, у которого тяжелое поражение коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей, и одновременно сосудов, питающих головной мозг. Открытую операцию вы таким пациентам не сделаете. Операция на сердце опасна, может быть инсульт. Нужно делать открытую операцию на сонную артерию до инсульта, но сердце не выдерживает, и хирурги отказываются рисковать.

А вот эндоваскулярная хирургия позволяет делать и то, и другое. Таким образом, огромному количеству больных, где есть сочетанные поражения, мы помогаем, и это очень важно. То же самое касается гангрены нижних конечностей. Вы знаете, что каждый год 15 тысяч ампутаций в стране?

– При диабете?

– Не только при диабете. И при атеросклерозе. 15 тысяч ампутаций! Огромные цифры. Оперировать сегодня сосудистые хирурги эту патологию не могут. Но наши катетерные технологии малого диаметра позволяют спасать этих больных. И сегодня бурно развивается эндоваскулярная хирургия у больных с критической ишемией нижних конечностей. Причем надо отметить, что эти больные могут быть достаточно молодого, трудоспособного возраста.

– Баграм Гегамович, известно, что хирурги, которые активно оперируют, весь день проводят стоя, и из-за этого тоже часто страдают сосудистыми проблемами, в частности варикозным расширением вен на ногах. Как вы с этим боретесь?

– У меня нет варикоза, мне здесь повезло. У меня есть другие болячки, и я стараюсь их не запускать. Врачам надо за собой тоже следить, но, к сожалению, мы делаем это плохо. Это факт.

– Сапожник без сапог?

– Увы, это так.

– То есть, вы не можете похвастаться правильным образом жизни?

– Не могу. Может быть, мне сегодня надо было бы чуть поменьше работать, побольше отдыхать. Не получается.

– Как надо себя вести, чтобы продлить своё активное долголетие?

– В первую очередь мы говорим о курении. Конечно, надо бросать это безобразие. Заканчивать с ним окончательно и бесповоротно.

– А вы курите?

– Нет, я никогда не курил. Иногда наши люди говорят: «Вы знаете, а вот этот человек всю жизнь курил, и у него ничего не случилось». Может быть. Но поймите, есть статистика, курение – это 30% проблем при ишемической болезни, при любой сосудистой патологии. То же самое диабет.

– И рак легких.

– Очень много всего плохого связано с курением. Во-вторых – ожирение. Конечно, за своим весом обязательно надо следить. За этим тоже тянется порочная цепочка, включая диабет. Артериальное давление крайне важно. Его нужно контролировать. Иногда человек не имеет никаких жалоб, а у него тяжелое поражение коронарных сосудов. Это так называемая безболевая форма заболевания. Есть три или пять процентов больных, которые могут умереть, не имея жалоб. Наверное, вы слышали, как иногда говорят: человек никогда не болел и умер.

– Да, очень часто так бывает.

– А выявляют на вскрытии, что у него была тяжелая патология. Часто так бывает при диабете. И как вы определите болезнь у такого человека? Конечно, надо делать нагрузочные тесты. Конечно, надо брать анализы крови, смотреть, какой холестерин, направлять к специалистам, даже если он не жалуется.

– Подвижный образ жизни тоже важен?

– Конечно. Важен также наследственный фактор – чем болели родители. Зная всё это, можно предотвратить многие неприятности.

– А оптимизм, позитивный настрой? Насколько это важно?

– У нас, к сожалению, жизнь непростая, не так много людей, которые оптимистично настроены. Тяжело сегодня живется людям. Поэтому оптимистов я встречаю нечасто.

– Но как вам кажется, кто быстрее выздоравливает: оптимисты или пессимисты?

– Однозначно – оптимисты.

– Расскажите какой-нибудь интересный клинический случай.

– Поступает к нам пациентка 75 лет с тяжелым аортальным стенозом клапана. Мы начали готовить ее к операции. У неё отдышка, она не может пройти даже небольшое расстояние. Делаем обследование, проводим коронарографию. И видим поражение всех коронарных сосудов. Аортальный стеноз, клапан надо менять, поражены все коронарные сосуды. Затем мы больную перед операцией направляем на гастроскопию (это обязательная процедура) и находим рак желудка.

– Вот это да.

– И не просто рак – он кровоточащий. Гемоглобин падает у человека. И вот дилемма: рак, который не терпит промедления, но хирурги не могут оперировать рак, потому что сердце не позволит перенести эту операцию. А кардиохирурги не могут оперировать клапан, потому что рак закровит, и больной умрет. Нет выхода.

– В общем, пациент не жилец.

– Именно так. И вот за этим столом собралась наша мультидисциплинарная команда вместе с онкологами, с кардиохирургами, и мы приняли решение сделать в один день все три операции.

– Одномоментно?

– Одномоментно. Потому что мы, когда делаем аортальный клапан и стентирование, обязательно должны разжижить кровь пациенту. А разжижение приведет к кровотечению. Там и так уже кровит. Мы потеряем больного в ближайшие сутки. Так вот, мы больному не назначили препараты, мы взяли её в ренгтен-операционную, дали этот препарат, который действует в течение двух-трех часов. И за два-три часа мы сделали всю сердечную операцию: поменяли клапан эндоваскулярно, сделали стентирование всех трех коронарных сосудов и незамедлительно послали её в абдоминальную операционную, где хирурги приступили к другой операции – удалению рака жуледка. Через восемь часов больная оказалась в реанимации, и через 10 дней она выписана домой. Пока что единственный такой случай в нашей стране. Вот вам пример, как мультидисциплинарный подход спасает таких больных.

– Потрясающе. А ведь могли сказать: «Идите домой, прощайтесь с близкими».

– Да, по сути, так оно и происходило в недавнем прошлом. Сегодня же мы имеем возможность решать эти проблемы на качественно ином уровне. И, надеюсь, эти возможности будут возрастать. Однако вы правы: профилактика лучше даже самых высокотехнологичных операций, которыми мы сегодня овладели. Очень многое зависит от нас самих, от нашего понимания, от осознания ответственности за своё здоровье, которое легко потерять и трудно вернуть.

– Баграт Гегамович, работа у вас трудная, больные непростые. Не приходится жалеть, что выбрали такой путь?

– Никогда. Я очень счастливый человек. Вообще врач, особенно оперирующий, самый счастливый человек на свете, потому что нет другой такой профессии, где вы каждый день чувствовали бы благодарность тех, кого спасли. Это невероятное ощущение, и ни с чем другим его сравнить невозможно.

Видеозапись интервью: scientificrussia.ru

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»
Трансмед