Новости

Итоги конференции «Высокие ампутации нижних конечностей у детей и взрослых»

31 мая 2019

Научно-практическая конференция «Высокие ампутации нижних конечностей у детей и взрослых»

20-21 мая 2019 года в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы состоялась Международная научно-практическая конференция «Высокие ампутации нижних конечностей у детей и взрослых». Данное мероприятие проводит Региональная общественная организация «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции», президентом которой является В.А. Митиш. С приветственным словом выступили академик РАН, профессор А.Ш. Ревишвили, профессор Л.М. Рошаль, доцент В.А. Митиш, профессор L. Teot.

Форум вызвал интерес не только у отечественных, но и у зарубежных специалистов. Необходимо отметить французскую делегацию во главе с Президентом Société Française et Francophone Plaies et Cicatrisations, руководителем отделения пластической хирургии, ожогов и ран университетской клиники Монпелье L. Teot. Стоит отметить, что в настоящее время число конференций, посвященных ампутациям нижних конечностей, имеет единичный характер, хотя проблема крайне актуальная. Поэтому мероприятие имеет колоссальное значение для медицинского сообщества.

Председатели конференции

Согласно статистически данным наиболее частой причиной ампутаций становятся сосудистые заболевания. На основании этого наш обзор будет посвящен анализу патологий, которые связаны с развитием сосудистых заболеваний. В первую очередь это сахарный диабет (СД) и синдром диабетической стопы (СДС). На прошедшей конференции большое количество докладов было посвящено СД (Е.Н. Соколова, Т.Т. Комалов, Матмуротов К.Ж. и др.) и СДС (Б.В. Рисман, В.М. Бенсман, С.Н. Пятаков, Ю.И. Павлов, Э.Ю. Курбанов, А.Г. Орлов, Э.Я. Фисталь и др.). СД является фактором, способствующим развитию атеросклероза, и представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. По данным Международной федерации диабета, в 2017 году насчитывалось 425 млн. человек с СД, а к 2035 году прогнозируется, что количество больных достигнет 629 млн. По статистике, через 15-20 лет на фоне СД у 80% пациентов развивается СДС, при котором вынужденной мерой является выполнение высокой ампутации нижних конечностей. Летальность в течение 5 лет после ампутации достигает 40-68%. Кроме того, до 30% больных с СДС после первичной ампутации подвергаются вторичной в течение 1-3 лет, а через 5 лет их число достигает 54%. Отмечено, что в Российской Федерации ежегодно выполняются около 15 тыс. ампутаций.

Б.В. Рисман

При осложненном течении СДС вскрытие и дренирование флегмоны, а также хирургическая обработка гнойных ран являются самыми распространенными операциями. Ампутации на уровне голени и бедра достигают 8,5%. Б.В. Рисман выделил некоторые важные аспекты по хирургической тактике (ХТ) при ишемической форме СДС, в частности, при влажной и сухой гангрене. Так, при первом варианте ХТ включала в себя хирургическую обработку гнойного очага, сосудистую терапию, повторные хирургические обработки раны, пластическое закрытие раны. При втором варианте проводились мероприятия для компенсации ишемии, хирургическая обработка гнойного очага и пластическое закрытие раны. Зафиксировано стабильно высокое превалирование Staphylococcus aureus как наиболее частой флоры, высеваемой из раны у пациентов после ампутации.

В докладе Соколовой Е.Л. были продемонстрированы результаты исследования, посвященные изучению выживаемости больных СД после высоких ампутаций нижних конечностей. Отмечено, что больше половины пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей на фоне СД, умирают в течение первых двух лет. По сообщению докладчика, лишь четверть пациентов выживают в течение 5 лет, в последующие 10 лет – 2,8%. Кроме того, весьма интересные данные были выявлены при изучении соотношения частоты летальных исходов к полу. Так, к примеру, в течение первого года значительное число летальных исходов наблюдалось у лиц женского пола (78% против 21%). У половины пациентов имелись 3-4 сопутствующих заболевания. Основной причиной смерти являлись сердечно-сосудистые заболевания.

Ю.И. Павлов

Ю.И. Павлов представил анализ лечения 1365 больных с гнойно-некротическими проявлениями СДС. Подчеркнуто, что при выборе тактики лечения таких пациентов необходимо учитывать тяжесть и уровень компенсации, течение СД, а также сопутствующие заболевания, которые в 98% случаев влияют на исход. Бурное обсуждение вызвал индекс Н:В. Данный показатель отражает отношение числа низких ампутаций на уровне пальцев и стопы (Н) к числу высоких ампутаций на уровне голени и бедра (В). По мнению докладчика, этот индекс позволяет объективно оценить результаты лечение. В ходе возникшей дискуссии В.А. Митиш отметил: «Каждая система должна быть к месту. Качество работы стационара, действительно, отражает индекс отношения количества ампутаций голени к бедру, и это сейчас для нас злободневно, потому что в подавляющем большинстве стационаров больше ампутируют на уровне бедра. Это зависит от хирургов, работающих в стационарах, и от оснащения стационара. Но показатель ниже/выше голеностопного сустава не зависит от хирургов стационара, поскольку они получают пациентов уже на высокую ампутацию, а это характеризует работу амбулаторного звена. Как там вели пациента, почему они довели его до такой ситуации, что нужно отправлять в стационар и ампутировать уже голень или бедро – вот это да, качество». Таким образом, предложенный индекс требует дальнейшей разработки и выявления наиболее оптимальной области применения.

Г.К. Золоев

Г.К. Золоев озвучил результаты многофакторного логистического регрессионного анализа, согласно которому были выявлены причины, влияющие на вероятность ампутации бедра или реампутации на уровне бедра в 3-месячный период после ампутации голени. К таковым факторам были отнесены ишемия нижней конечности III степени, ЛАД ≤50 мм рт.ст., отсутствие пульса на общей бедренной артерии. Докладчиком отмечено, что ни один из установленных факторов риска не может служить самостоятельным критерием выбора уровня усечения конечности. Даже при сочетании всех трех факторов риска коленный сустав был сохранен в 27,5% случаев.

Л.М. Рошаль

Специалистами были рассмотрены интересные клинические случаи. Президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль продемонстрировал из личного архива случаи высоких ампутаций, выполненных как в России, так и за рубежом. В.А. Митиш представил случай атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов справа. После рентгенэндоваскулярной баллонной ангиопластики правой наружной подвздошной артерии с имплантацией стента была выполнена ревизия артерий голени, непрямая тромбэктомия из задней и передней большеберцовых артерий справа. Через несколько дней данная манипуляция была повторена. В результате появилась фасциотомия на правой голени, развилась гангрена, что впоследствии потребовало выполнения ампутации. Ю.С. Пасхова провела разбор клинического наблюдения пациента с ишемической гангреной на фоне СД иммуносупрессивной терапией после трансплантации почки.

В.А. Митиш

В рамках прошедшей конференции очень четко были обозначены существующие проблемы. В первую очередь это касается улучшения помощи в амбулаторных условиях, так как в ряде случаев лечение больных начинается с хирургического стационара, где основные усилия прилагаются для спасения жизни, которое становится вероятным только вследствие выполнения ампутации. Также важно помнить, что первичные высокие ампутации на различных сегментах конечностей без целенаправленной подготовки являются бесперспективными и влекут за собой неминуемые осложнения и летальные исходы. Поэтому тяжелая операция как в физическом, так и в психологическом плане для пациента требует тщательной подготовки. Конечная цель конференции, как отметил В.А. Митиш, заключается в создании рекомендаций, основой которых будут являться рекомендации, разработанные в Новокузнецком центре реабилитации.

Мария Игнатенко,
редактор журнала «Ангиология
и сосудистая хирургия»

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»
Трансмед