Новости

Эндоваскулярные решения при хирургических кровотечениях и травмах: итоги EVTM-конференции

18 июня 2019

Международная конференция EVTM «Эндоваскулярные решения при хирургических кровотечениях и травмах»

7 июня 2019 года в Санкт-Петербурге состоялась Международная конференция EVTM «Эндоваскулярные решения при хирургических кровотечениях и травмах». Остановка кровотечений различных локализаций эндоваскулярными методами, реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА), организационные аспекты внедрения эндоваскулярных методов в неотложную хирургию, сосудистую хирургию и травматологию стали ключевыми темами мероприятия.

Ведущие специалисты из Европы, Америки и Азии впервые в России обсудили концепцию лечения кровотечений и травм EVTM. Президент Общества EVTM Tal Hörer подчеркнул: «Основная цель этой концепции – снижение частоты осложнений и общего уровня летальности при травмах и кровотечениях. Все это может быть достигнуто только при мультидисциплинарном подходе с использованием современных технологий, отточенных мануальных навыков на основе обмена знаниями. Именно это лежит в основе данной конференции».

Насыщенная научная программа позволила расширить представления о возможностях современных эндоваскулярных методик в области лечения тяжелых травм и кровотечений. Организаторами такого масштабного мероприятия выступили Военно-медицинская академия (ВМедА) им. С.М. Кирова, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Российское Общество хирургов, Университетская клиника Эребру, Санкт-Петербургское Радиологическое Общество, Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет. Хотелось бы отметить колоссальную организационную работу сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Tal Hörer

EVTM и применение РЭБОА в разных странах всё больше внедряется в клиническую практику. Tal Hörer рассмотрел ключевые составляющие концепции EVTM, которая подразумевает применение различных манипуляций в ходе слаженной командной работы, минимизацию кровопотери, что способствует снижению осложнений и летальных исходов. Более подробно данный вопрос освещен в статье, опубликованной в журнале European Journal of Trauma and Emergency Surgery. Также Tal Hörer акцентировал внимание, что у российских специалистов есть возможность стать членами Общества EVTM. В ходе проведения конференции ежегодный взнос для российских участников был снижен в три раза. Целью названной медико-профессиональной организации является обмен информацией о передовых методах контроля кровотечений, эндоваскулярной реанимации, а также профессиональное сотрудничество. Общество зарегистрировано в Швеции. Первоочередная задача заключается в создании группы, которая возглавит формирование международного совета и продолжит его дальнейшее развитие.

Б.Г. Алекян

Академик Б.Г. Алекян озвучил данные о состоянии рентгенэндоваскулярной хирургии в России. В 2018 году проведено 288170 эндоваскулярных операций и 221511 чрескожных коронарных вмешательств. Наблюдается динамика роста числа ежегодно имплантируемых стентов. Всего установлено 308022 стентов, из которых 57,6% имели лекарственное покрытие. Примерно 374 рентгенэндоваскулярных диагностических и хирургических вмешательств выполняются ежегодно одним врачом. Докладчиком справедливо замечено, что в нашей стране есть колоссальный потенциал и необходимое количество специалистов для увеличения эндоваскулярных операций.

A. Goes Y. Matsumura

A. Goes (Бразилия) и Y. Matsumura (Япония) в рамках пленарного заседания продемонстрировали свой подход к травме и кровотечениям с применением открытой и эндоваскулярной хирургии. Так, A. Goes поделился опытом работы в штате Амазонас, где отсутствуют возможности для использования эндоваскулярных методик, поэтому единственным вариантом остается проведение открытой операции. Y. Matsumura сообщил о специфике применения эндоваскулярных технологий (стентирование, установка баллона, эмболизация). Интересными являются данные об использовании РЭБОА в качестве альтернативы реанимационной торакотомии у рефрактерных геморрагических больных. Однако в современных реалиях, как отметил акадмик Б.Г. Алекян, эндоваскулярное лечение не исключает необходимость открытой хирургии и наоборот. Поэтому крайне важно помнить о гибридной хирургии.

Одно из секционных заседаний посвящалось средствам визуализации при повреждениях различных локализаций. Современные гайдлайны не рекомендуют использовать компьютерную томографию для нестабильных пациентов. Кроме того, не при всех случаях показано проведение ангиографического исследования.

В. Савелло

Однако, как отметил профессор В. Савелло, например, при наличии гематомы средостения нужно выполнять МСКТ-ангиографию (МСКТА) для подтверждения или исключения прямых признаков разрыва стенки аорты. Подчеркнуто, что высокие диагностические возможности МСКТА позволяют считать данное исследование методом выбора для диагностики повреждений органов груди и живота у пострадавших с сочетанной травмой. Применение МСКТА позволяет определить характер, локализацию и объем повреждения, установить источник кровотечения, разработать наиболее оптимальную тактику лечения. С. Рудь поделился результатами анализа 95 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (53 случая с повреждением крупных кровеносных сосудов), поступивших в клинику ВМедА им. С.М. Кирова за 2012-2018 гг. Отмечено, что при таких травмах ключевым фактором является время, поэтому целесообразно выполнение МСКТ тела, которое включает в себя одно постконтрастное сканирование с толщиной среза 0,5-10 мм через 60-90 сек после введения контрастного вещества.

J. Matsumoto (Япония) сообщил о применении метода PRESTO в клинической практике. В качестве основных преимуществ названы ранняя активация эндоваскулярной команды, сокращение времени нахождения в отделении КТ-диагностики, быстрое сканирование и др. За счет названных факторов время исследования составляет не более 3 минут, что способствует сохранению жизни пациента.

А. Завражнов

Однако в российских реалиях этот метод достаточно проблематично применять, что было очень четко продемонстрировано профессором А. Завражновым. Для реализации данной стратегии необходимы гибридная операционная, расходный материал для эндоваскулярных вмешательств, соответствующая аппаратура и наборы для выполнения реанимационных мероприятий, диагностических манипуляций, открытых вмешательств в гибридных операционных. Воплощению стратегии PRESTO в России препятствует недостаток финансирования, отсутствие комплексного подхода, неосведомленность и незаинтересованность эндоваскулярных хирургов в лечении тяжелых травм и ранений, низкий уровень взаимодействия между различными службами и специалистами стационара. Кроме того, общие хирурги и травматологи не имеют базовых знаний по эндоваскулярной диагностике и лечению. Однако экстренная гибридная и интегрированная операционные в многопрофильной клинике ВМедА им. С.М. Кирова, развитие у хирургов травмы эндоваскулярных навыков и так называемого «гибридного» мышления (курс СМАРТ – Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм), включение эндоваскулярных хирургов в состав круглосуточной многопрофильной бригады дают надежду на реализацию концепции PRESTO в нашей стране.

Международная конференция EVTM «Эндоваскулярные решения при хирургических кровотечениях и травмах»

Согласно статистическим данным 60% повреждений сосудов конечностей связаны с открытыми травмами, 40% являются следствием закрытых повреждений. Ампутации при сочетании повреждений сосудов и переломов костей составляют 75%. В ходе одной из секций сосудистая травма рассматривалась с точки зрения травматолога (профессор П. Иванов), сосудистого хирурга (профессор В. Сорока) и эндоваскулярного хирурга (М. Маслеников), что еще раз свидетельствует о необходимости мультидисциплинарного подхода, а также применения комбинаций различных технологий для лечения пациентов. Кроме того, был затронут вопрос обеспечения сосудистого доступа (D. Eefting (Нидерланды), L. Handolin (Финляндия)). Интересная статья о специфике обучения сосудистому доступу при РЭБОА опубликована в Journal of the Royal Army Medical Corps. С. Недомолкин сообщил о преимуществах и недостатках инвазивного мониторинга при тяжелой травме. Показаниями для проведения данной манипуляции являются нестабильная гемодинамика (бедренная артерия как метод выбора) и потенциальная дестабилизация гемодинамики (лучевая артерия как метод выбора).

В настоящее время в научной среде всё активнее обсуждаются возможности применения РЭБОА. Доклады, представленные на конференции (T. Hörer, L. Moore, В. Рева, G. Shaked, E. Gamberini, О. Рязанова, Z. Rancic и др.), позволяют сделать вывод, что грамотное использование РЭБОА способствует как стабилизации пациента, так и минимизации кровопотери.

L. Moore

Впервые L. Moore анонсировала результаты пилотного многоцентрового исследования, где был представлен опыт применения РЭБОА в США. В исследование включены данные 6 центров – University of Texas-Houston, Baltimore Shock Trauma, USC-LA County, Denver Health, University of Washington Harborview, Emory/Grady Hospital. Планируется публикация материала, а также проведение рандомизированного исследования.

В. Рева

Об опыте применения РЭБОА в России сообщил В. Рева. В клинике военно-полевой хирургии ВМедА за 5 лет выполнено 22 баллонные окклюзии аорты. В сопоставлении с рандомно подобранной группой, схожей по тяжести как повреждения, так и состояния, были получены достоверно значимые отличия по выживаемости в первые 12 ч, но 30-дневная летальность достоверно не отличалась (p=0,07). Однако очевидная стабилизация гемодинамики позволяет рассматривать этот метод временной остановки кровотечения как перспективный.

8 случаев превентивной постановки баллонного катетера в 3 зону аорты (над бифуркацией аорты) зафиксировано в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом университете, когда при кесаревом сечении роженицам с аномалией плацентации (врастанием плаценты) был временно раздут баллон после пережатия пуповины. Раздутие баллона на 12-15 минут приводило к значимому снижению кровопотери с 6-8 л до 300-500 мл. Осложнений отмечено не было.

Кроме пленарных и секционных заседаний проводилась постерная сессия, в рамках которой были отмечены два доклада – «Рентгенэндоваскулярный гемостаз при повреждениях печени» (Н.Р. Черная и соавт.), «Опыт выполнения эмболизации маточных артерий при истинном приращении плаценты: взаимодействие перинатального центра и областной больницы» (А.В. Коротких и соавт.).

E. Gamberini  F. Coccolini J. Manning С. Рудь В. Сорока А. Чикин

В рамках конференции было представлено большое количество докладов, в которых убедительно доказаны преимущества междисциплинарного подхода для оказания медицинской помощи при хирургических кровотечениях и травмах с применением малоинвазивных эндоваскулярных технологий. Однако необходимо помнить, что эндоваскулярное лечение не является альтернативной открытой хирургии, и в каждом конкретном случае следует принимать решение в зависимости от гемодинамических показателей, условий и ряда других важных факторов. Слоган конференции «Взаимодействуя – спасаем жизни» подчеркивает, что только благодаря слаженной командной работе, мультидисциплинарному подходу, тесному научному сотрудничеству и обмену опытом мы можем повысить качество медицинской помощи, улучшить как ранние, так и отдаленные послеоперационные результаты лечения, а также снизить количество осложнений и летальных исходов.

Мария Игнатенко,
редактор журнала «Ангиология
и сосудистая хирургия»

Ангиология.ру - портал для профессионалов
VLAANT
Lancet
Журнал «Высокотехнологичная медицина»
Трансмед